Fancy EKG: What the hell is „early repolarization“?

In einem relativ aktuellen Artikel diskutieren Surawicz et al. über die Konfusion in der EKG Terminologie J-Welle, (ist sie eine frühe Repolarisation oder späte Depolarisation?) und dem klinischen Stellenwert dieser „frühen Repolarisation“. Die Autoren meinen, dass diese Terminologie irreführend sei. Interessiert? Dann müssen Sie unbedingt weiterlesen!

Was bedeutet „early repolarisation“ (d.h. eine frühe Repolarisation) eigentlich?
Nun, das ist gar nicht so einfach zu sagen, da sie streng genommen nicht definiert ist: Die Autoren schreiben, dass eigentlich vom elektrophysiologischen Standpunkt gar nicht zwischen einer frühen oder späten Repolarisationsphase unterschieden werden kann (für Fortgeschrittene: Phase 2 und 3 des Aktionspotentials ist gemeint, zur Hilfestellung siehe Wikipedia). Und diese als frühe Repolarisation bezeichnete Veränderung (erhöhter ST Abgang) ist auch noch abhängig vom Geschlecht, Alter und der Rasse!

Was ist gemeint mit einer benignen frühen Repolarisation:
Insbesondere junge Männer (und Schwarze) haben häufig einen erhöhten ST-Abgang aus dem QRS Komplex mit einer nachfolgend meist konkaven Form des ST Segment Übergangs. Dies gilt als ganz normal bzw Normalvariante und wird als prognostisch gutartig eingeschätzt.

Im klinischen Alltag ist es schwierig, bei jungen Patienten mit Thoraxschmerzen und diesen erhöhten EKG Abgängen zwischen Vorderwandinfarkt und benigner Frühdepolarisation zu differenzieren. Stephen Smith diskutiert dies auf seinem Blog und präsentiert eine Formel mit einem Cut-Off. Aber die Sensitivität und Spezifität dieser nicht publizierten Vorgehensweise liegt bei 90%.

Trotzdem an dieser Stelle ein kurzer Querverweis zu Dr. Stephen Smith´s Vorschlag:

Die oben kurz genannte Gleichung lautet:
X = (1.196 x STE bei 60 ms nach dem J-point in V3 in mm) + (0.059 x vom Computer gemessene QTc) – (0.326 x R-Wellen Amplitude in V4 in mm) : Ist x über 23,4, dann ist dies relativ sensitiv und spezifisch für einen Verschluss der LAD.


Die beschriebene Differentialdiagnose (frühe Repolarisation vs. LAD Verschluss ist klinisch extrem kritisch. Und wer hat sich nicht schon bei einem jungen Patienten mit akuten Thoraxschmerzen und entsprechenden EKG-Veränderungen rumgeschlagen. ABER: die genannten Kriterien können nicht bei LVH verwendet werden, auch bei anderen Zeichen eines akuten LAD Verschlusses (inferiore oder anteriore ST-Senkung, Konvexität bzw. terminale QRS Veränderungen) sind nicht verwendbar, da sie in S. Smiths Studie (die bisher NICHT in einem Journal publiziert wurden!) nicht analysiert wurden. 


Wer mehr dazu will, schaut beim hervorragenden Blog von S. Smith vorbei. Wichtig ist, dass Patienten mit auffälligem EKG NIE nach Hause geschickt werden, lieber zeitnah ein ECHO und Überwachung auf die Notfallaufnahmestation für einen Tag. Nichts destotrotz, die bei jungen Patienten beobachtete benigne Frühdepolarisation ist meist präsent bei kürzerem QT-Intervall und hohem R in V4 (aus dieser Beobachtung leitet sich die Formel ab). Also … auch bei subtilen Veränderungen des EKGs IMMER vorsichtig sein!

Mein Vorschlag lautet etwas anders: führen Sie ein Echo durch. In dieser klinisch hochkritischen Situation der bessere Weg. Aber nun zurück zum eigentlichen Blog.

Warum jetzt dieses Theater mit der Terminologie?
In einem Paper im NEJM aus 2008 beschreiben Haisseguerre et al, dass Patienten, die einen plötzlichen Herztod aufgrund Kammerflimmerns überlebt haben, überproportional häufig diese besagter Elevation am Ende des QRS Komplexes aufweisen (also besagte J-Punkt Elevation mit erhöhtem ST Abgang). Und dies vor allem in den inferioren Ableitungen. Ein sehr informativ und gut zu lesendes Editorial von Hein Wellens ist in der gleichen Ausgabe des NEJM zu lesen – absolut empfehlenswert!

In der gleichen Ausgabe des JACC unterstreichen andere Autoren die Notwendigkeit der neuen Terminologie und diese Argumentation ist wirklich gut nachvollziehbar und wird von mir präferiert:

Unter dem J-Wellen Syndromen werden 4 Kategorien subsummiert. : Typ 1 sind frühe Repolarisationen, die vor allem in den lateralen Ableitungen auftreten (benigne, siehe oben); Typ 2 haben ein mittleres Risiko für arrhythmogenes Ereignis und weisen J-Wellen Veränderungen in den inferioren Ableitungen auf; Typ 3 sind globale Veränderungen dieser terminalen Phase des QRS Komplexes; und 4) auch das Brugadasyndrom wird lt diesen Autoren zu den J-Wellen Syndromen gezählt (betrifft die Ableitungen V1-3). Charakteristisch sind die dynamischen Veränderungen dieser „J-Wellen“ unter verschiedenen klinischen Situationen und deren Verstärkung unmittelbar vor dem Kammerflimmern.

Hier ist die typische Morphologie der benignen Frührepolarisation (V3) beigefügt. Typisch ist die konvexe Form der ST-Strecke und die hohen R- in V4-5 (siehe auch obige Formel).

Und die prognostisch ungünstigen EKG-Veränderungen sind folgende (Achten Sie auf die Inferioren und Posterolateralen Ableitungen, dort sind diese Veränderungen):

Ich denke, dass man den Unterschied doch erkennt. Und wer wirklich in die Tiefe steigen will …. ist hier gut versorgt. Feinste Sahne!

Und einen weiteren Überblick über Normalvarianten, Frühe Repolarisation etc. sind in dieser Abbildung zusammengefasst. Wirklich nicht ganz leicht …. wir haben selbst immer wieder derartige Varianten gesehen (z.B. bei Afroamerikanern), ein Vor-EKG ist hier wirklich Gold wert):

Was bedeutet dies nun klinisch für uns (z.B. bei jungen Patienten mit Synkope)?
Auf Veränderungen am Ende des QRS Komplexes muss unbedingt geachtet werden (insbesondere in den inferioren Ableitungen ). Bei welchen Patienten? Synkopenpatienten, Patienten mit ventrikulärer Tachydysrhythmie, nach Kammerflimmern etc.
Die betroffenen Patienten mit Risiko haben aber nicht nur – so wie meist postuliert – eine isolierte Elevation des J-Punkts und einen erhöhten ST Abgang, sondern insbesondere in den inferioren Ableitungen eine Verzögerung bzw Knotung (also am Ende des R-Abstrichs). Diese kann sich im Verlauf auch verändern und ist in ihrem Ausmaß variabel. Also eigentlich nicht die von uns meist als gutartige bezeichnete, benigne frühe Repolarisation, welche bei jungen Männern insbesondere in den lateralen Ableitungen zu sehen ist. Nichtsdestotrotz, im entsprechenden klinischen Umfeld bei einer J-Punkt Elevation >0.2mV auch bei jungen Männern aufpassen und immer an diese Pathologien denken.

Zusammenfassend macht es also Sinn, sich diese EKG Veränderungen in der Originalarbeit anzuschauen, und insbesondere bei jungen Männern mit Synkope oder nach Kammerflimmern/-flattern in der Notaufnahme oder auf Intensiv auf diese Veränderungen am Ende des QRS Komplexes zu achten.

Und die gleichen Veränderungen finden sich auch natürlich bei der Hypothermie, wo diese J-Welle auch Osborne Wellen genannt werden und vor dem finalen Kammerflimmern auftreten.

Und nun ein Trost am Ende:
Je mehr man sich mit EKG beschâftigt, umso mehr stellt man fest, wie schwierig die korrekte Interpretation ist. Und über die Ursachen/Implikationen dieser Beobachtungen weiss man bisher sehr, sehr wenig ….

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