Kritisch hinterfragt – ist Adrenalin wirklich erste Wahl bei der REA?

Habe eine extrem spannende Arbeit zur Effektivität von Adrenalin bei der Reanimation in der aktuellen Ausgabe von JAMA gelesen:

Kernaussage: Adrenalin „startet“ das Herz, ist aber mit einer schlechteren Prognose assoziiert. Ist Adrenalin deshalb wirklich erste Wahl und der Einsatz gerechtfertigt?

Was wurde untersucht?
In einer retrospektiven Analyse prospektiv erhobener Daten von fas 420 Tsd Reanimationen in Japan erhielten nur 15030 Adrenalin im Rahmen der Reanimation (bei uns undenkbar, vor Erreichen der Klinik sind bei uns die Medikamentenschachteln sicherlich häufig schon leer …. ist dies Anlass, über unser Handeln nachzudenken!). Die Patienten der Adrenalingruppe hatten in der Kohorte prognostisch günstiger Grundbedingungen: mehr Kammerflimmern beim Eintreffen des Rettungsteams, mehr Laienrea, etc., aber auch häufiger eine Intubation, was in der Präklinik mit einer schlechteren Prognose assoziiert sein kann. Aber das wäre ein anderes Thema.

Nun, was sind die Ergebnisse?
In den adjustierten bzw. Propensity matched Analysen ergibt sich folgendes Bild: Mehr in der Adrenalingruppe haben wieder einen Spontanrhythmus, une mehr erreichen die Klinik, aber weniger überleben bis zu Tag 30 mit gutem neurologischen Ergebnis.

Hier die entsprechenden Originaltexte aus dem Abstrakt:
In contrast, among all patients, negative associations were observed between prehospital epinephrine and long-term outcome measures (adjusted ORs: 1-month survival, 0.46 [95% CI, 0.42-0.51]; CPC 1-2, 0.31 [95% CI, 0.26-0.36]; and OPC 1-2, 0.32 [95% CI, 0.27-0.38]; all P < .001). Similar negative associations were observed among propensity-matched patients (adjusted ORs: 1-month survival, 0.54 [95% CI, 0.43-0.68]; CPC 1-2, 0.21 [95% CI, 0.10-0.44]; and OPC 1-2, 0.23 [95% CI, 0.11-0.45]; all P < .001). Wieder ein theoretisches Gebäude, das einstürzt: Man verlässt sich auf sein „Gefühl“, dass man mit Adrenalin mehr Patienten in die Klinik bringt (und glaubt, dass damit mehr Patienten überleben), und es ist dann doch offensichtlich anders: weniger der Adrenalin-Patienten verlassen mit gutem neurologischen Ergebnis die Klinik.

Man muss natürlich schon aufpassen bei der Interpretation dieser Daten und der abgeleiteten praktischen Bedeutung: Die Daten wurden in Zeiten vor Einführung der Hypothermie erhoben, die ja bekannterweise das Outcome spürbar verbessert, aber die nun vorgeschlagenen Daten stellen – wie u.a. auch tierexperimentelle Daten – positive Effekte von Adrenalin während der ausserklinischen Reanimation durchaus schwer in Frage.

Was denken Sie? Jetzt wäre natürlich schön, die Kommentare von Notärzten bzw. Rettungsdienstassistenten zu hören, die täglich mit diesen Problemen konfrontiert sind.

By the way, wir erleben immer wieder auch, dass Patienten mit Herzkreislaufstillstand unklarer Genese als „letzte Hoffnung“ noch ein Fläschchen Lyse verabreicht bekommen („vielleicht hilft es ja noch ….“). Das ist eigentlich zwischenzeitlich megaout und in den ILCOR Leitlinien nicht empfohlen. Eine in Deutschbland durchgeführte Studie konnte keine positiven Effekte in der Lysegruppe nachweisen. Eine Übersicht in deutsch geht auf diese Thema näher ein. Also in diesem Fall, Finger weg vom Spielzeug ….

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2 Gedanken zu „Kritisch hinterfragt – ist Adrenalin wirklich erste Wahl bei der REA?

  1. Der Abstract des Artikels in der DMW schließt aber durchaus mit der Ausnahme, daß eine Lyse indiziert sein kann, wenn als Ursache des Kreislaufstillstandes eine fulminante Lungenembolie angenommen wird…

  2. Nachdem ich mir die Studie durchgelesen habe sind mir ein paar Punkte aufgefallen:

    Zum einen scheint die Zahl der Reanimationen mit Adrenalin sehr niedrig zu sein (nicht einmal 10 Prozent aller Reanimationen).
    Zweitens ist der angegebene Reanimationsalgorithmus, der von den Rettungskräften verwendet wurde nicht einzusehen. Daher ist es schwer zu sagen, inwieweit dieser Algorithmus das Ergebnis verzerrt haben könnte.
    Damit zusammenhängend bestände auch die Möglichkeit, das Patienten, die bereits vor dem Einsatz von Adrenalin ein ROSC haben, in die Gruppe „Nicht-Adrenalin“ fallen, obwohl sie im weiteren Reanimationsverlauf dann Adrenalin bekommen hätten. Das spräche zumindest erstmal dagegen, Adrenalin aus dem Algorithmus zu entfernen.

    Zuletzt noch eine Anmerkung: Es heisst „Rettungsassistenten“, nicht „Rettungsdienstassistenten“.

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