Restrisiko und Sicherheitsbedürfnis in der Notfallmedizin

Können Sie sich vorstellen, was Defensivmedizin sein soll? Ab welchem diagnostischen Level ist ihr Sicherheitsbedürfnis befriedigt?

In einem guten amerikanischen Blog namens The Central Line gab es einmal eine Umfrage  mit fünf  Situationen aus dem klinischen Alltag  zu denen man entweder bestimmte Untersuchungen anfordern oder es eben auch lassen konnte. Hier finden sich die entsprechenden Fragen, zunächst einmal ohne Antworten, vielleicht gehen sie sie einfach einmal durch?

http://thecentralline.org/?p=1704

Unter dem folgenden Link finden sich die überraschenden Ergebnisse:

http://thecentralline.org/?p=1738

Auch wenn es keiner hören möchte: Bei zunehmend längerer Lebenszeit und begrenztem Budget führt kein Weg an zukünftigen Kosteneinsparungen vorbei. Alle, die dies offiziell ablehnen, tun es schon seit Jahren.

Gerade die Notaufnahme ist ein guter Ort um durch strukturierte Vorgehensweisen unnötige Grossgeräte- und Konsilexzesse zu vermeiden, auch wenn man in diesem Hochrisikobereich sehr sehr vorsichtig sein muss. Limitierte Informationen, diffuse Beschwerden und im Vergleich zum ambulanten Setting eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit für ernsthafte Erkrankungsbilder erfordern andauernd Kompromisse im Spannungsfeld Sicherheit-Risiko.

Sehen Sie sich einmal diese beiden Links zum Thema „Risiko in der Notfallmedizin“ an:

Ein exzellenter Vortrag von einer der All LA Conferences

und ein interessantes Audio-File aus dem Hause EmCrit

Nun ja, über welches Risiko reden wir überhaupt? Risiko für uns, unseren Chef, den Krankenhausträger oder den Patienten? Medizinisches oder Medicolegales Risiko?

Gegenwärtig wird in der Medizin jedenfalls häufig eine Ausschlussdiagnostik betrieben, nicht  so die so nötige Einschlussdiagnostik. Ziel ist nicht so sehr die proaktive Diagnosefindung, sondern die Vermeidung persönlicher medicolegaler Konsequenzen, glücklicherweise bei uns noch nicht so extrem wie jenseits des grossen Teiches.
Es lohnt sich ein intensiveres Nachdenken über eigene Risikodefinitionen zu betreiben und auch verbleibende Restrisiken offen mit den geeigneten Patienten zu kommunizieren.
Wir müssen anfangen Risiko als Teil unserer Arbeit zu akzeptieren, da die diagnostischen Ausschlussverfahren keineswegs ohne Konsequenzen sind, nehme man nur einmal das Beispiel CTA zum Lungenembolieausschluss mit seiner nicht unerheblichen Strahlenbelastung. Hier fühlen wir uns einfach komfortabler weil die potentiellen Nebenwirkungen eines späteren Malignoms nicht mehr in unseren Bereich zu fallen scheinen. Ebenso sollte man bedenken dass diese Verfahren zumeist auch keine 100%ige Sicherheit bieten, sie definieren Sicherheit einfach auf einem anderen Level.

 

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2 Gedanken zu „Restrisiko und Sicherheitsbedürfnis in der Notfallmedizin

  1. Ein wirklich sehr interessantes Thema. Ich habe den Eindruck, dass viele Kollegen sich sehr an der Defensivmedizin orientieren, was aus meiner Sicht problematisch und auch fachlich falsch ist:
    1) Der Arzt hat die Aufgabe, die Diagnose zu stellen. Wie der Weg zur Diagnosefindung ist orientiert sich an Leitlinien und bleibt ihm überlassen. Ein sachverständiger Gutachter muss nur diesen Weg nachvollziehen können, weshalb eine fokussierte Dokumentation erfolgen muss. Daran scheitert es meistens und man meint vermeintlich, dass eine Absicherungsmedizin dies „verhindern“ könne. Konkret kann dies auch bedeuten, dass man bei einem unklaren Bauch einen Patienten nach Hause lassen kann, aber ihn explizit (und dokumentiert) darauf hinweisen muss, dass er bei Beschwerdeverschlechterung sich erneut vorstellen soll.
    2) Auch eine unnötige Absicherungsdiagnostik kann schaden (siehe Choosing Wisely Campaign) und muss einem nicht unbedingt vor Fehlern bewahren!

    Zusammenfassend ist bei vielen Fällen die Anamneseerhebung inkl. Untersuchung ausreichend, um eine verantwortliche Entscheidung fällen zu können. Und dies wird auch einen Gutachter nicht stören. Nur, es müssen differentialdiagnostische Überlegungen nachvollziehbar sein. Wenn nachvollziehbar und korrekt gemacht, müssen wir von einem schicksalshaften Verlauf sprechen.
    Und vergessen Sie nicht: In Deutschland sind viele rechtlichen Probleme meist auf eklatante Fehler zurückzuführen und bei den Schadensersatzsummen ist vor allem die Geburtshilfe betroffen.

  2. Vor Jahren gefunden (auf http://www.trauma.org):
    „VOMIT“ (Victim of Medical Imaging Technology), was häufig kombiniert sei mit „BARF“ (Brainless Appliaction of Radio-Fotography). Zwei Akronyme, die seither meine Arbeit begleiten… und es ist tatsächlich so: ein CT ist schneller bestellt, als eine Sono gemacht – und eine Sono schneller gemacht, als die Anamnese nochmal gezielt ergänzt!

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