Wie finde ich einen Zugang zum Patienten? i.v. oder i.o.?

Ein zweiter Rant meines Kollegen Dr. Thomas Plappert…
Nach Ventilation ist Circulation nun das zweite Thema:
Es ist schier zum Verrücktwerden: die drei erfahrensten Schwestern der Aufnahme stehen rund um den Patienten, der gerade vom Oberarzt der Anästhesie mit dem Notarztwagen gebracht wurde, und schauen ratlos. Auch das Rettungsteam zuckt nur mit den Achseln, der Notarzt murmelt ein entschuldigendes „der war aber soweit recht stabil, da dachte ich, wir schauen hier mal im Krankenhaus…“ und Du hast das Problem. Keine Vene. Nicht eine einzige. Und alle schauen Dich an.
Okay, vielleicht passiert Euch das nicht, aber mir geht es ab und zu mal so. Und da das Fluchen darüber, dass es unmöglich ist, dass der Patient ohne Zugang kommt ähnlich wenig zielführend ist wie die Mutmaßungen, über welchen Weg wohl das Blut zurück zum Herzen kommen mag, habe ich mich mal sortiert und mir drei für mich gute Wege gesucht, wie ich ein solches Problem lösen kann.
1) Notfallpatient, instabil.
Hier gibt es überhaupt keine Frage: seit Jahren haben wir für diesen Fall am NAW eine intraossäre Kanüle und was für draussen gut ist, hilft uns natürlich auch im Schockraum weiter. Inzwischen mit Akku und zum Schrauben klappt das schnell und sicher, wie auch Bernd Leidel und Kollegen in Berlin im Vergleich zur ZVK-Anlage durch geübte Anästhesisten zeigen konnten. Aus meiner Sicht unerlässlich, hier entsprechendes Equipment in der ZNA vorzuhalten. Und natürlich, sich damit auszukennen.
2) Akutpatient, stabil, benötigt nur eine Blutentnahme.
Hier drängt sich mir immer die Leiste des Patienten auf: Vene, Arterie und Nerv sind uns in ihrer Lage in der Regel bekannt und durch Palpation (nach gründlicher Reinigung und Desinfektion) sollten wir sicher und zuverlässig an Blut kommen. Aufgrund der örtlichen Verhältnisse drängt sich hier mehr als nur eine Einmalpunktion in der Regel nicht auf…
3) Akutpatient, benötigt eine i.v.-Therapie oder zumindest einen Zugang
Für diese Indikation habe ich in den vergangenen zwei, drei Jahren diverse Male ultraschallgestützt Cubitalvenen punktiert. Geht ziemlich einfach: Linearschallkopf mit geringster Eindringtiefe locker (!) in die Ellenbeuge, Venen sind gut komprimierbar (zur Not mittels Farbe venöses und arterielles Signal unterscheiden). Dann viel Desinfektionsmittel (das macht nicht nur sauber, sondern ist in dem Fall auch der Ersatz für das Ultraschallgel zur Ankopplung des Schallkopfes, Vene ganz in die Mitte des Bildes einstellen, mit dem Schallkopf einen halben Zentimeter nach Krania wandern und Richtung Nadelspitze hin kippen. Punktieren und die Ndelspitze im Bild darstellen und dann kann man direkt unter sich die Vene punktieren. Braucht nur etwas Übung und Selbstdisziplin.
4) Akutpatient, benötigt und akut und längerfristig i.v.-Therapie und wiederholte Blutentnahmen
Diese Patientengruppe qualifiziert sicherlich für einen Zentralen Venenkatheter (ZVK). Die anästhesiologische und intensivmedizinische Literatur ist voll vom „wo“ und „wie“, aus meiner Sicht der ideale Zugang für die Notfallmedizin: sonographisch kontrollierte Punktion der V. iugularis interna (rechts). Der Hauptvorteil liegt darin, dass dieser Zugangsweg mit Sono-Kontrolle auch für Patienten mit kompromittiertem Gerinngungsstatus (oder unbekannten Gerinnungswerten) geeignet ist. Spätestens unter Trendelenburglagerung (allerspätestens bei atemsynchroner Punktion unter Valsalva) lassen sich auch hypovolämie Patienten häufig punktieren und die Lernkurve ist ziemlich steil.
Unter streng sterilen Kautelen erfolgt nach Lokalanästhesie die Darstellung der V. iugularis und der A. carotis mittels steril verpacktem (Gel am Schallkopf in der Hülle, Ankopplung mittels Hautdesinfektionsmittel) Schallkopf in „off-plane“-Technik (Schallkopf quer zum Gefäß). Mit der Nadel erfolgt nun die Punktion und die Führung der Nadel unter Sicht (Kippen des Schalkopfes auf die Nadelspitze zu) auf die in der Mitte des Bildes gelegene Vene zu. Nach der zu erwartenden glatten Einmalpunktion geht es nun weiter wie gehabt.
Das sind meine vier Wege zu ein paar Tropfen des geheimnisvollen Saftes. Wie haltet Ihr es? Gibt es Anmerkungen oder andere Pläne und Ideen? Punktiert Ihr regelmäßig sonogestützt? Wie wird es gelehrt (oder konkret: gibt es gute Simulatoren dafür?)?

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7 Gedanken zu „Wie finde ich einen Zugang zum Patienten? i.v. oder i.o.?

  1. Ultraschall beim ZVK auf Intensivstation : seit Jahren mache ich mir vor der Punktion in Ruhe „ein Bild“ von der Anatomie , punktiere bei normaler Anatomie dann aber in der Regel ohne Schallkopf, da der Aufwand bei der Punktion relativ groß ist – bei Problemen nehme ich ihn dann dazu . Meinen jungen Kollegen bringe ich es auch so bei- leider ist nicht auszurotten, daß ein “ richtiger “ Arzt natürlich kein Sono braucht…..hinterher ist das Geschrei dann groß, wenn es ohne nicht geklappt hat….;-)
    PS: auch bei gezielten arteriellen Punktionen gelegentlich sehr hilfreich!
    H.O-M, die ungern auf den US verzichten würde

    • Das Argument ein „richtiger Arzt bräuchte dafür keine Sonographie“ ist eine echte Katastrophe. In Ländern, in denen eine grosse Anzahl medikolegaler Anklagen bei verm,eintlichen Behandlungsfehlern vorliegen (z.B.USA) würde wohl niemand mehr auf die Idee kommen auf das US-Gerät zu verzichten. Wie Thomas ja in seinem Beitrag schon richtig sagt ist der ZVK eben nicht wirklich der Zugang für den absoluten Akutfall und für alle anderen Fälle sollte die Zeit reichen um US-gesteuert zu punktieren. Ich würde empfehlen dies auch mit einem einzelnen ausgedruckten Bild zu dokumentieren, so dass bei eventuellen Komplikationen dies als Nachweis verwendet werden kann.
      Und noch etwas: Was sage ich einem gut informierten Patienten, wenn dieser nachfragt, ob man das nicht irgendwie auch „richtig sehen kann, wo man hinsticht“? Wird argumentativ dann etwas dünn meine ich…

  2. Vielen Dank für die Übersicht.

    Welche anatomischen Marken nutzen sie für die I.O.-Kanüle?
    Obere Tibea ist meines Wissens der Standardzugang. Beim Polytrauma
    kann dieser Weg durch schwere Verletzungen jedoch schnell hinüber sein.
    Was sind die Alternativen? Humerusschaft? weitere?

    Gruss

    • Einen netten kurzen Überblick über die intraossäre Kanülierung finden sie hier
      Ich selber habe unseren Bohrer bislang nur tibialverwendet, doch gerade wenn im Bereich dieser Extremität eine proximalere Fraktur vorliegt ist dies sicher nicht so sinnvoll. Auf der Website von EZ-IO (no disclosures) findet man hier einen guten Überblick über die Lokalisationen in der das Gerät verwendet werden kann.

  3. Pingback: Intraossäre Punktion – Ein Nachtrag | Blog des DGINA e.V.

  4. Guter Artikel- humorvoll geschrieben ;-))
    Bei uns ist die V.iugularis externa mit grüner „Viggo“ die first choice bei schlechten Venen.
    Folgende Tipps:
    -extreme Kopftieflage notwendig (kurz bevor der Pat ins Rutschen kommt)
    -Sichtung beider Halsseiten
    -Valsalva + Leberkompression durch Hilfskraft
    – mindesten grüne Viggo (bei schlechter Venenfüllung 10ml Spritze zum intermittierendwm Sog aufsetzen)
    – Kopf des Patienten nach vorheriger Aufklärung deutlich zur die Gegenseite drehen und nach hinten überstrecken , um an der Mandibel vorbeizukommen (ggf. Viggospitze um 10-20° „vorbiegen“) und die Haut gut straff Richtung temporal ziehen.
    – leichte ruckartige Bewegung aus dem Handgelenk vollführen um dem lederartigen Hautwiderstand zu überwinden -ohne die Vene zu perforieren
    -falls sich die Viggokammer nicht gleich mit Blut füllt (kommt bei neg ZVD schon mal vor) vor frustrane Rückzug – erst noch mal mit einer Aspiration durch eine 10ml Spritze prüfen ob man nicht doch intravenös liegt
    -stabile Fixierung der Viggo
    -für einen guten Fluss durch die Viggo ist meist ein Zügel mit Dauerzug nach temporal notwendig
    Im Vergleich zu intraossär/ZVK/Ellenbeuge ein recht gefahrloser Zugang
    wenn man sichtbar subkutan bleibt, sich von der Clavicula (Pneu) entfernt hält
    und noch in Kopftieflage (cave Luftembolie) das Infusionsystem konnektiert.

    . Nach etwas Übung kann damit bei über 90% der „viggolosen Notarztpatienten“ ein suffizienter Zugan gelegt werden. In der Zwischenzeit beherschen auch sehr ehrfahrenen Pflegekräfte suffizient diesen Zugang.

    • @Dr. Martin Schweiker, Leiter der Notaufnahme Klinikum Ludwigsbrg:
      Genauso mache ich das auch, nur bei vielen Notfallpatienten ist das halt nicht möglich weil man sie nicht so lagern kann. Von der fehlenden Compliance/Mitarbeit ganz zu schweigen.
      Welcher dyspnoeische Patient macht das mit? Dasgleiche gilt für den Pat. mit akuter oberer GI-Blutung und schwallartigem Bluterbrechen.

      Da ist dann der ZVK in die V.femoralis dann doch schneller gelegt und man kann den Patient erstmal versorgen. Auf Intensiv kombiniere ich das dann gleich mit dem arteriellen Zugang. Dann hat man in einem “ Aufwasch“ den Patienten erstmal “ verkabelt“.
      Muss sagen das geht dann auch ganz schnell, nach dem Motto: “ Was man zuerst in der Leiste trifft wird vorgeschoben-Arterieller Katheter und daneben dann halt der ZVK oder genau andersherum“. Hat sich für die Akutversorgung auf Intensiv gerade bei den oben genannten Patienten sehr gut bewährt.

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