Low-risk Chest Pain – Fortsetzung

Zunächst einmal Frage 1:

Es gibt KEINEN Hinweis für eine erhöhte Mortalität bei Patienten ohne Zeichen kardialer Dekompensation (die wir in der Konstellation sicher nicht entlassen), wenn diese nach Hause gehen (siehe Pope et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000 Apr 20;342(16):113-70)

Ältere Studien die höheres Risiko suggerieren sind aus der Vor-hs-Trop Ära (d.h. damalige instablie AP´s wären nach heutigem Wissen NSTEMIs).

Zu Frage 2: Leider eignet sich ein Belastungs-EKG nicht um das bereits zuvor verschwindend geringe Risiko eines akuten Events weiter zu senken. Auch die Einschätzung einer Notwendigkeit einer PCI gelingt nicht ( Arch Intern Med. 2012 Jun 11;172(11):873-7), bei den durchgeführten invasiven Ansätzen zeigten sich zum Teil sogar höhere Moralitäten ( Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD004815).

Und nun? Es gibt an sich keine Gründe dafür diese Patientengruppe aufzunehmen und auch keine dafür statt einer Überwachung ein ambulantes Belastungs-EKG anzuordnen…

Zur letzten Frage: Die Umgangsweise mit Risiko bleibt kontrovers…

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4 Gedanken zu „Low-risk Chest Pain – Fortsetzung

  1. Hier wird ein aus meiner Sicht ein sehr heikles Thema diskutiert … Vorsicht!! Die Welt ist leider nicht so schwarz weiss, wie man es sich sehr gerne wünschen würde und in einigen der zitierten Arbeiten dargestellt wird.
    Erst vor kurzem hatten wir einen Patienten aufgenommen, die klinische Symptomatik war atypisch, das EKG war unauffällig. Das erste cTnT-hs war unauffällig, das 4 Stunden später abgenommene auch, und das am nächsten Tag bestimmte war bei 0.135µg/L. Koronarangiographisch Bestätigung des NSTEMI.
    Die akzelerierten Protokolle schließen Bel. EKG bei Low-Risk Patienten ein. Das Langzeit Follow-Up zeigt, dass die Entlassung damit sicher möglich ist. Leider stammen diese Daten aus der Vorära der hochsensitiven Troponine.

    Zusammenfassend wäre ich vorsichtig, voreilig Patienten mit Thoraxschmerzen, unauffälligem EKG und unauffälligem cTn zeitnah zu entlassen. Sinnvoll wäre eher, dies in einer entsprechenden Studie zu validieren. Unbestritten ist, dass die beschriebene Patientengruppe ein sehr, sehr niedriges Risiko für eine relevante KHK aufweisen.

    • @Prof. Dr. Michael Christ:
      dann muss man aber sagen : “ glück gehabt“…. aber die daten geben das ja nicht her und man muss und sollte sich ja auch an was halten (können) und dürfen. ein negatives hsTroponin hat ein NPV von 95% für eine kardiale ischämie und 100% nach 3 stunden. wenn auch die ekg-kontrollen, ggf. einschliesslich V7-V9 und rechtsventrikulär unauffällig sind, ein echo in der notaufnahme ebenfalls opB ist kann und sollte man den patienten entlassen mit dem hinweis sich wiedervorzustellen sollte sich am befinden was ändern.
      ansonsten können sie ja jeden patienten mit thoraxschmerz, dazu wie geschrieben noch einem „atypischen“ kasernieren. und patienten mit „thoraxschmerzen“ hat man in der notaufnahme ja wie sand am meer.
      es gibt in der medizin halt keine 100% sicherheit.

      • Insgesamt eine interessante Diskussion. ich hoffe ich interpretiere die Daten nicht falsch, aber m.E. ist es ja auch nicht so dass mit o.g. vorgehen jede Ischämie ausgeschlossen wird, aber es gab eben keine Hinweise auf höhere Morbidität/Mortalität mit diesem Vorgehen. Und dann stellt sich halt wieder eine Kosten-Nutzen Relationsabfrage: Angenommen für diesen einen (klinisch relevant?) übersehenen NSTEMI-Patienten würden 100 Patienten unnötig stationär, wie sollte man das medizinisch (und -leider- muss man auch das nennen) ökonomisch sehen?

        • Die Daten zum Troponin entstammen den letzten ESC Guidelines von 2011.
          „negative predictive value for MI with a single test on admission is .95% and thereby at least as high as with previous assays achieved only by serial measurements. Only very early presenters may escape detection. By including a second sample within 3 h of presen- tation the sensitivity for MI approaches 100%.22,23“

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