Notfallmedizin advanced – Wie hätten Sie entschieden?

Eine 90-jährige Rüstige Frau stellt sich vor mit akut aufgetretener Dyspnoe und thorakalem Engegefühl. Keine Ausstrahlung, keine Übelkeit, kein Erbrechen, nie so etwas zuvor gehabt.

VE: arterielle Hypertonie, keine kardiopulmonalen Vorbefunde

Soziales: allein zuhause lebend, Selbstversorgerin

Vitalwerte: SO2 96% unter 6l O2, RR 110/80, HF 100/min, Temp 37.3°C

Notfallsono/Echo für Dyspnoe: Vena cava inferior nicht moduliert und prall, RV>LV, LV-Funktion gut, Lungen trocken

Lab: D-Dimer >15 (Normwert 0,5), Trop 90 (Normwert <30)

Ich denke alles soweit klar: Hinweis auf eine grosse hämodynamisch beginnend wirksam werdende LAE. Pat ist aber recht stabil, oxygeniert gut unter 6 l O2 und fragt was nun wird. Es wird ein CT-Thorax angefertigt, welches neben einem reitenden Thrombus im Pulmonalishauptstamm diesen Befund zeigt.

Was ist es und wie denken Sie sollten wir therapieren (meines Wissens nach gibt es keine klare Leitlinie hierfür, aber ich erhoffe mir eine interessante Diskussion).

 

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7 Gedanken zu „Notfallmedizin advanced – Wie hätten Sie entschieden?

  1. Ich bin mir absolut nicht sicher. Könnte es sich um eine prävertebrale Einblutung handeln? Und einen kleinen Perikarderguss bilde ich mir auch ein zu sehen.

  2. Neben dem Thrombus im Pulmonalishauptstamm findet sich in diesem Bild dargestellt ein in einem offenen Foramen ovale eingeklemmter grosser interatrialer Thrombus. Bitte werfen Sie noch einmal einen Blick auf die Vitalwerte und sagen Sie was Sie nun tun würden…
    Mal ein paar Ideen: Nix und beten, Lysetherapie, OP, Katheterintervention???

  3. Da die Dame hämodynamisch stabil ist und es sich um „zwei“ Thromben handelt die beide ohne Therapie zum baldigen Ableben der Patientin führen können, entscheide ich mich für eine Lysetherapie und Verlegung auf die Intensivstation.

  4. Für rechtsventrikuläre mobile Thromben, ich würde da analog verfahren, sehen die ECS-2009 Leitlininen Thrombolyse oder Embolektomie vor. Eine reine Antikoagulation war wenig effektiv.
    Würde mich dann für die Lyse entscheiden oder aufgrund des Alters auch eine Antikoagulation alleine vertreten und das weitere in Gottes Hand legen….

  5. Bei der initial wirklich fitten Patientin gab es eine ausgiebige Diskussion um das weitere Vorgehen. Mein Favorit einer Lysetherapie wurde mit Hinweis auf Gefahr der Mobilisierung weiterer Thromben von den Kardiologen verworfen, die stattdessen eine offene Embolektomie in der kooperierenden Herzchirurgie durchführen ließen, wobei die Patientin leider verstarb.
    Hätte eine andere Entscheidung ein anderes Outcome gebracht? Man weiss es nicht.

  6. Hallo. Ist wirklich ein spannender Fall.
    Ich hätte folgende diagnostischen Strategien durchgeführt:
    1) Durchführung einer echokardiographischen Untersuchung mit der Frage, ob eine RV-Belastung vorliegt. Wenn die Patientin hämodynamisch stabil ist, und keine ausgeprägten Belastungszeichen vorliegen, gibt es weder eine Indikation zur Lyse noch eine zur Embolektomie.
    2) Wenn die Patientin hämodynamisch instabil ist, liegt die Indikation zur Lyse vor. Es gibt skandinavische Arbeiten die aufzeigen, dass die Lyse entgegen der landläufigen Meinung nicht zum Abschwemmen von Thromben führt. Es gibt auf der anderen Seite verschiedene Arbeiten aus Zentren, die eine operative Embolektomie vorschlagen: In großen Zentren ist die OP-Sterblichkeit sehr gering, die Lyse hat nicht den primär so gewünschten Erfolg, dass die Gefäße durchgepustet werden. Die Lyse trägt bei, dass eine Reembolie verhindert wird. Hierzu gibt es auch hervorragende Leitlinien der AHA aus 2011 (massive pulmonary embolism).
    3) Eine Arbeit aus der Mayo Klinik zeigt auf, dass Patienten mit einem reitendem Thrombus auf der Pulmonalisgabel eine exzellente Prognose haben! Weder Lyse noch OP sind in einer hämodynamisch stabilen Stiuation notwendig!

    Zusammenfassend denke ich, dass eine Antikoagulation und anschließende Überwachung eine Option gewesen wäre. Im Alter von 90 Jahren hätte ich mich – bei vorliegender Indikation – eher lysieren lassen.

    Hoffe, dass dieser Beitrag noch etwas zur Diskussion beitragen konnte.

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