Ein Klassiker – Rettungseinsatz im Altenheim- Lösung

Ein netter Fall für unsere Beginnerkollegen aus der Präklinik von meinem Kollegen Stephan Rauscher aus Stuttgart.

Ist aber 100%ig auch auf die Notaufnahme übertragbar:

Ein gerade mit der Versorgung einer Patientin im Altenheim beschäftiger Notarzt wird telefonisch von der Leitstelle über eine weitere kollabierte Patientin im selben Altenheim informiert. Ein weiterer RTW ist auf der Anfahrt.

Und wie es nun mal oft so ist sind die Wege weit, die Beschilderung nicht sehr hilfreich,  der Aufzug gerade woanders und so ist beim Eintreffen des Notarztes durch die bereits eingetroffene RTW – Besatzung bereits folgendes EKG abgeleitet:

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Die 82-jährige Patientin sitzt im Stuhl und berichtet, daß Ihr beim Lesen im Sitzen plötzlich übel und schwarz vor Augen geworden sei. Bewusstlos sei sie nicht geworden und habe noch selber telefonisch Hilfe holen können.

Bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes sei die Symptomatik bis auf eine leichte Übelkeit verschwunden, es bestanden bis zum NA-Eintreffen keine weiteren neurologischen Symptome, keine AP oder Dyspnoe. Die Patientin lebt im betreuten Wohnen, nimmt an gemeinsamen Mahlzeiten teil und versorgt sich sonst komplett selbst. Auf Nachfrage berichtet sie Ihre Vorerkrankungen:

Bluthochdruck, KHK mit Stent 2010 und gutem invasiven Ergebnis in Follow-Up

Dauermedikation: Candesartan, HCT, Metoprolol, ASS, L-Thyroxin, Amlodipin, Spironolacton

Auf erneutes Nachfragen fällt Ihr dann doch noch eine weitere Vorerkrankung ein …

Wie befunden Sie das EKG, was ist Ihre Verdachtsdiagnose?

 

Lösung:

Hoher Ersatzrhythmus, 36/min, fehlende P-Wellen, hohe T-Wellen.

Vergessene Vorerkrankung: chronische Niereninsuffizienz, zudem zwei potentiell Hyperkaliämie-triggernde Medikationen: Spironolacton und Candesartan.

In ZNA Labor K+ 6,8 mmol/l.

Mehr zur Therapie der Hyperkaliämie im Notfall hier.

 

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10 Gedanken zu „Ein Klassiker – Rettungseinsatz im Altenheim- Lösung

  1. Ich probiers mal.

    EKG: Extreme Bradykardie bei AV-Block 3° mit breitem QRS-Komplex, nicht eindeutig identifizierbaren P-Wellen. Überhöhte T-Welle in I, II, V2 und V3. Keine ST-Hebung.

    Alternativ: Extreme Hyperkaliämie mit Verschwinden der P-Welle. Wäre aber sehr langsam dafür, oder?

    v.A. Hyperkaliämie bei Niereninsuffizienz. Th: CaCl oder CaGluconat i.V., Hämodialyse

  2. sieht aus wie ein ventrikulärer ersatzrhytmus, hab jetzt kein zirkel oder lineal bei mir aber der abstand sieht regelmässig aus und das gewackel interpretiere ich mal als artefakt und nicht als BARA. auffallend hohe T-welle vor allem in V3-Kalium?

  3. Das L-Thyroxin sticht in der Medikation ein wenig hervor, da es, in Gegensatz zu den anderen Medikamenten, um eine andere Baustelle handelt. Somit würde ich die Patientin fragen, ob sie eine Schilddrüsenunterfunktion hat. Und vor allem wie regelmäßig sie das L-Thyroxin nimmt und ob die Schilddrüse regelmäßig abgeklärt wird.

    Und dann ließe sich die Klinik mit den EKG vorsichtig vereinen. Das EKG ist bradykard rhythmisch. In normaler Rettungsdienstqualität, deswegen lässt sich die P-Welle nur vorsichtig beurteilen. Da die Patientin aber weder Vorhofflimmern angegeben hat, noch tachykard arrhythmisch ist und auch keine orale Antikoagulation einnimmt (hier nochmals gezielt nachfragen) könnte ich vorsichtig mehrere P-Wellen erkennen, da bestimmte Zacken-Muster vor dem QRS-Komplex immer wieder zu erkennen sind. Und diese Regelmäßigkeit als Artefakte zu interpretieren… naja.

    Letztendlich würd ich sagen, dass die Patienten vllt einen AV-Block Grad II, Typ Mobitz bei bekannter Hypothyreose haben könnte. Dies ließe sich auch mit der Klinik kombinieren…

  4. Frequenz 38/min, regelmäßig, Linkstyp, keine P-Wellen.
    Junktionaler Ersatzrhythmus aus dem Bereich der Hisschen Bündel.
    Verdachtsdiagnose Digitalisintoxikation.

    Weiteres Vorgehen: Atropingabe, Transport zum Krankenhaus, Bestimmung der Serumkonzentration.

  5. Richtig, „student“, das Thyroxin ist mir ebenfalls aufgefallen. Hypothyreose kann die Wirkung von Herzglyosiden verstärken und so eine Intoxikation verursachen, die dann den vorliegenden Rhythmus verursacht. Möglicherweise hat die Patientin die Einnahme vergessen.

    An die anderen: Wo seht ihr da P-Wellen? Ich denke man sieht hier nur Artefakte, weshalb es kein AV-Block sein kann.

  6. AV Block III°, da keine P Wellen abgrenzbar sind wahrscheinlich i.S. einer Bradyarrhythmia absoluta bei VHF.
    Wahrscheinlich ist die Präsynkope auf den Beginn des AV Block III° zurückzuführen, in der sich der Ersatzrhythmus etablieren musste.

  7. Junktionaler Ersatzrhythmus bei entweder Sinusknotenarrest (bei SSS) oder AV-Block III plus VHF. Die hohen T-Wellen sind nicht von der Hand zu weisen, somit DD Hyperkaliämie.
    Andere Frage: angenommen die Patientin nimmt bei bekanntem VHF Digitalis (wie ja hier im Forum bereits diskutiert) und es besteht zugleich V.a. relevante Hyperkaliämie: Ca++ i.v. oder lieber doch nicht …???

  8. Und hier die Lösung:

    Wie schon richtig vermutet wurde handelt es sich um eine Hyperkaliämie.
    Auf Nachfrage berichtete die Patientin über eine vorbestehende Niereninsuffizienz.
    Der Kalium-Spiegel im Serum bei Aufnahme betrug 6,8 mmol/l.

    Spironolacton wurde abgesetzt. Stattdessen wurde eine Therapie Salbutamol über eine Verneblermaske, Volumengabe und Furosemid sowie Resonium begonnen.
    Bereits nach der Initialtherapie waren wieder P-Wellen im EKG sichtbar. Insulin und Glucose war nicht erforderlich.

    Die Notfalltherapie ist hier beschrieben:
    http://lifeinthefastlane.com/2010/01/hyperkalemia/

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