Airway Management bei Reanimation

Guten Morgen! Hab ne ganz spannende Studie im JAMA gelesen:

Retrospektiv wurde ein Reanimationsregister in Japan ausgewertet. Über 650 Tsd Patienten nach out-of-hospital cardiac arrest wurden analysiert. 57% der Patienten wurden während der Reanimation mit Maske und Beutel beatmet, 43% haben ein Atemwegsmanagement erhalten (Intubation bzw. supraglottische Atemwegsunterstützung).

Interessant sind nun die Ergebnisse: In der Kohorte mit Atemwegsmanagement – sowohl bei Intubation als auch bei supraglottischen Atemwegshilfen – war ein signifikant schlechteres Ergebnis hinsichtlich aller Endpunkte (auch Tod bzw. Entlassung mit gutem neurologischen Ergebnis) zu verzeichnen. Insgesamt ist aber das Ergebnis bei Reanimationen in Japan deutlich niedriger wie z.B. in Deutschland (1-2% Entlassung aus dem Krankenhaus).

In den letzten Jahren gibt es einen zunehmenden Shift von ABC zu CAB bei der Reanimation. Inwieweit nun diese retrospektive Analyse auch auf die Situation in Deutschland übertragbar ist (wir haben kein Paramedics System, sondern ein Arzt-gestütztes Rettungssystem), ist schwierig zu sagen. Aber offensichtlich macht es Sinn, sich zunächst der Chest-Compression und dem „Kreislauf“ zu widmen, bevor die Atemwege gesichert werden.

Die Organisationen, die die Reanimationsrichtlinien entwickeln, werden derartige Studien sicherlich zum Anlass nehmen, den gesamten Algorithmus nochmals zu überarbeiten. Dringend notwendig wären prospektive Studien, auch im Setting hier in Deutschland. Und natürlich sollte man derartige Studien diskutieren. Im Journal Watch ist ein sehr interessanter Kommentar zu lesen.

 

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6 Gedanken zu „Airway Management bei Reanimation

  1. Wenn man nach den aktuellen ERC-Richtlinien geht, ist das doch sowieso schon umgesetzt. Defibrillation und Herzdruckmassage stehen absolut im Mittelpunkt, dann erst kommt die Maskenbeatmung dazu, danach die Medikamente. Erst wenn das alles gemacht ist, sollen sehr (!) geübte endotracheal intubieren (HDM max. 10 Sek. unterbrochen!), für alle anderen ist mittlerweile der Larynxtubus empfohlen.

    P.S.: Ich denke nicht, dass man bei der Reanimation, die so sehr an Leitlinien gebunden ist, einen großen Unterschied zwischen Paramedic- und Notarztsystem feststellen kann. In der „Rettungsdienst“ war vor einiger Zeit mal ein Artikel über die Paramedics in (ich glaube) Seattle, das wohl eines der besten in den USA ist. Die dortige Erfolgsquote beim Intubuieren lag bei 98% und wurde somit nur von Fachärzten der Anästhesie (100%) übertroffen. Alle anderen Fach- und Assistenzärzte schnitten schlechter ab.

    P.P.S.: Die Paramedics aus Seattle sind unter http://www.kingcounty.gov/healthservices/health/ems/MedicOne.aspx zu finden. Ihre Erfolgsquote bei beobachteten Kreislaufstillständen liegt bei 46%!

  2. Klingt interessant, die Studie. Leider komm ich bei ihren Link nur auf eine Arbeit, bei der es um schädliche Effekte des Energy-Drink und Kaffee Konsums geht… Aber der Artikel ist nichtsdestotrotz weniger interessant…^^

    Und nun zum eigentlichem. Mit ähnlicher Thematik hat sich Scott Weingart mithilfe seines Blogs „EmCrit“ bereits im Juni letzten Jahres befasst. Er stellte dabei eine ähnliche Studie vor. Hier ist der Link http://emcrit.org/wee/extraglottic-airways-harmful-cardiac-arrest/

    In diesen Blog stellt er kurz eine Tierexperimentelle Studie vor, welche letztes Jahr in der Zeitschrift Resuscitation veröffentlicht wurde. Kurzum, es wurde bei neun Schweinen künstlich Kammerflimmern ausgelöst, gefolgt von einer vier-minütigen non-flow Phase, in der keine CPR durchgeführt wurde. Im Anschluss wurde eine CPR begonnen, welche jeweils drei Minuten mit einem Endotrachealtubus durchgeführt wurde und drei Minuten mit diversen supraglottischen Atemwegen. Währenddessen wurde der cerebrale Blutfluss gemessen. Man hat dabei feststellen können, dass der CBF in der Gruppe CPR + Supraglottischer Atemweg deutlich geringer war, als in der Gruppe mit CPR + Endotrachealtubus, was ein interessantes Ergebnis darstellt. Eine Hypothese hierfür war, dass der Druck, der durch die Inflation der SGA-Devices entsteht, die A. carotis komprimieren könnte. Zwar ist mir bewusst, dass man Daten, welche tierexperimentell gewonnen wurden, nicht ohne Zweifel auf den Menschen übertragen kann und darf, aber dennoch könnte man wage einen Bezug zwischen beiden Studienergebnissen hineininterpretieren. Aber nur unter Vorsicht…

    Hier sind übrigens die Abstracts der Studie aus Resuscitation: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22465807?dopt=AbstractPlus

    In einem anderen Podcast „Anatomy in Emergency Medicine“ bezieht sich Andy Neill auch auf dieselbe Studie und zeigt die menschliche Anatomie, bezogen auf die Anwendung des Larynxmaske. Diese liegt, bei korrekter Lage auf Höhe der Wirbelkörper C3-5 an der dorsalen Wand des Hypopharynx an. Lateral besteht Kontakt mit dem Cornu major des Os hyoideum und dem Cornu sup. des Cartaligo thyroidea. Lateral dieser Strukturen liegt die Carotisscheide.
    Andy Neill beschreibt, dass bei dem Füllen des Cuffs der LAMA ein Druck aufgebaut wird, der nach lateral gerichtet ist und somit gegen den Schildknorpel und dem Zungenbein gerichtet ist. Diese schützten allerdings, da sie von knochiger und hyaliner Struktur sind, die Carotisscheide und verhindern somit, dass die A. Carotis kompromiert wird.
    Da Andy Neill sich jedoch nicht in Schweine Anatomie auskennt, kann er nur mutmaßen, dass der geschilderte Schutzmechanismus bei Schweinen nicht existiert und es somit zum Abfall des CBF kommen kann.

    Hier der Link zu seinen Podcast http://emergencymedicineireland.com/2012/05/anatomy-for-emergency-medicine-16-the-lma-as-a-murder-weapon/

    Nundenn, ich kann nur empfehlen, wenn man ein wenig Zeit hat, in der man sich langweilt, meine Links durchzuklicken und anzuschauen, da sie echt interessant sind und doch zum nachgrübeln anregen.

    In diesen Sinne, bis bald

    • @Stefan Kornstädt:

      Interessante Aspekte. Da die Larynxmasken ja seit jahren miliionenfach, natürlich unter anderern Kreislaufverhältnissen, im Einsatz sind, denke ich nicht dass die „Schweinearbeit“ für den Menschen bzw. für die tgl. Praxis relevant sein kann, oder?
      So jetzt einfach mal aus dem Bauch heraus…..

      • @marcus gnad: Im Gegenteil. In der Orginalarbeit wird sogar explizit darauf hingewiesen, dass das Studienergebnis keinen Einfluss auf die derzeit gängige Praxis haben darf. Es sollte lediglich Anlass für weitere Untersuchungen und Studien geben…

        Gleichzeitig wird auch darauf hingewiesen, dass es sich beim Studiendesign um artifiziell hypodynamische Kreislaufsituationen handelt und nicht um kreislaufstabile, wie sie in der Regel im anästhesiologischen Alltag anzutreffen sind.

        Interessant ist zudem, dass, egal welche Atemwegssicherung gewählt wurde, der thorakale Aortendruck unter CPR weitesgehend konstant gleich in engen Grenzen lag. Variabel war nur die cerebrale Duchblutung, abhängig vom Supraglottischen Atemweg. Den geringsten Blutfluss erzielte der Combitubus, gefolgt vom Larynstubus. Die Larynxmaske schnitt, von allem alternativen Atemwegen, am besten ab.

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