License to kill – Laryngoskopie als Todesurteil?

Im Schockraum wird die Narkose bei respiratorischer Insuffizienz eingeleitet. Etwa 5min später kommt es zum Herz-Kreislauf-Stillstand des betroffenen Patienten. Kurze Reanimation, erfolgreiche Defibrillation, der Patient geht auf die Intensivstation. Das Schockraumteam klopft sich auf die Schulter: Gut gemacht!

Ist das wirklich so? Oder unterliegen wir hier einem Irrtum … und zwar einem ganz ganz großen? Dieser Frage widmet sich eine ganz aktuelle Arbeit von Heffner et al. um die Arbeitsgruppe von A.E. Jones. In einer retrospektiven Analyse von über 500 kritisch kranken Patienten, die im Rahmen der Notfallversorgung intubiert werden müssen, wurden analysiert. In etwa 4% des Gesamtkollektivs kommt es zu einem peri-interventionellem Herz-Kreislaufstillstand. Die Krankenhaussterblichkeit der Kohorte liegt bei etwa 20%.

Führt man eine weitere Analyse durch, sieht man, dass über 10% der Patienten, die hypotensiv zum Zeitpunkt der Einleitung waren, einen Herzkreislaufstillstand erlebten. Während die Sterblichkeit der Patienten ohne Cardiac Arrest im Verlauf bei etwa 20% lagen, starben von den Patienten mit Cardiac Arrest – obwohl sie auf Intensivstation verlegt wurden – über 80%!!!! Es liegt die Schlußfolgerung nahe (obwohl natürlich bisher nicht prospektiv randomisiert untersucht), dass man unbedingt einen Herzkreislaufstillstand während der Intubation vermeiden sollte.

Worin liegt nun das Dilemma? Nun, unsere Kenntnisse über die Narkoseeinleitung, verwendete Substanzen etc. leiten wir häufig aus den Untersuchungsergebnissen der Narkoseeinleitung von stabilen Patienten im OP ab. Wussten Sie z.B. dass – wenn Sie Propofol zur Narkoseeinleitung beim kritisch Kranken im Schock verwenden möchten, nur 10% der üblichen Dosis benötigen? Dass Ketamin zur Narkoseeinleitung zu bevorzugen ist und in viel niedrigeren Dosierungen ausreichend ist bzw. dass Muskelrelaxantien viel höher dosiert werden müssen (z.B. Rocuronium 1.6mg/kg KG), um eine rasche Wirkung zu erzielen? Wenn Sie mehr zu dieser Thematik wissen möchten empfehle ich Ihnen mal wieder einen Blick über den Teich: Scott Weingart aus dem Elmhurst Hospital in NYC hat in unverwechselbarer Weise diese Thematik in seinem Podcast dargestellt. Die entsprechende Literatur ist auf seiner Seite nachzusehen.

Wie auch in dem hervorragendem Buch zu Notfallmanagement von St. Pierre aus Erlangen ist einer der wichtigsten Punkt, mögliche Komplikationen zu „antizipieren“. Schließen Sie doch einfach den Noradrenalinperfusor bereits vor Narkoseeinleitung an bzw. geben Sie niedrig dosiert Adrenalin-Push (1:100 verdünnt in 100mL 5% Glucose Lösung). In der auch für mich noch immer kritischen Situation der Narkoseeinleitung beim kritisch Kranken können Sie sich durch gute Teamvorbereitung viel viel Ärger ersparen.

Berichten Sie uns doch von Ihren Erfahrungen!

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3 Gedanken zu „License to kill – Laryngoskopie als Todesurteil?

  1. Sehr geehrter Herr Christ,
    Ich mache die meisten Notfallintubationen bei kreislaufinstabilen Patienten auf unserer interdisz. Intensivstation (wir haben keinen internistischen Schockraum) mit 25mg S-Ketanest, 50mg Propofol und 100mg Rocuronium und habe bis heute weder einen Herzkreislaufstillstand noch awareness gesehen. Manchmal gebe ich noch eine halbe bis ganze Ampulle Akrinor davor.
    MfG Jochen Peter

  2. Noch ein paar ergänzende Links:
    Ich selber verwende Propofol praktisch nie, im Wesentlichen getriggert durch eine von mir subjektiv als stark wahrgenommene Hypotonie (meist im Rahmen von Endoskopien) und z.B. aufgrund dieses Beitrags:

    http://ercastblog.wordpress.com/2011/08/03/the-propofol-assassins-us-vs-ct-for-appy-defensive-documentation-can-you-really-be-allergic-to-iodine/

    Ich finde den Einwand der Verwendung eines Vasopressors ebenfalls erwähnenswert. Entweder in der Hand angemischt
    als push-dose pressor oder als niedrig laufender Perfusor sollte meines Erachtens nach die Komplikation Hypotonie egal bei welchen Narkotika bei kreislaufinstabilen Patienten antizipiert werden.

    http://emcrit.org/podcasts/bolus-dose-pressors/

    Letztlich ist das „Todesurteil“ hier ja nicht die Laryngoskopie, sondern der Cocktail dazu…

    Interessant sicher auch dieser Beitrag zur intubation des metabolisch azidotischen Patienten und der resultierenden Sondersituation:

    http://emcrit.org/podcasts/tube-severe-acidosis/

  3. Besonders septische/trauma/aeltere und multimorbide Patienten verlieren ihren „adrenergic drive“ bei der Einleitung einer Narkose.
    Ich stimme meinen Vorgaengern zu und verwende persoenlich oft Ketamin/“Keta-fol“.
    Was ich bei jeder Einleitung/procedural sedation bereit halte ist METARAMINOL(Aramine)-kann man als Bolus/Infusion geben bis man ggf keinen zentralen Zugang gelegt hat und inotropes (Nor-/Adrenalin) gestartet hat.

    My 2 cents worth

    Gruesse aus Oz

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