Worst Case – Runde 1: Reanimation + Notfallkaiserschnitt – „Don’t cut the Baby“

Eine Besonderheit der Notfallmedizin – sowohl prä- als auch innerklinisch – sind die sehr unterschiedlichen und teils extremen Situationen, auf die man sich oft innerhalb wenigen Sekunden einstellen muss. In der neuen Reihe „Worst Case“ möchte ich einige derartige Szenarien diskutieren.

Der heutige Fall: In der Notaufnahme eines mittelgroßen Krankenhauses ohne Gynäkologie stellt sich eine junge, hochschwangere Frau vor. Sie ist auf der Durchreise und fühle sich nun schwach und ihr sei übel. Während die Daten der Patientin erhoben werden, kollabiert sie – und hat keinen Puls. Was jetzt??

An erster Stelle steht natürlich die hochqualitative Reanimation der Patientin. Das European Resuscitation Council beschäftigt sich in den aktuellen Guidelines 2010 im Kapitel „Special Circumstances“ mit der schwangeren, reanimationspflichtigen Patientin. Auch in diesem spezifischen Fall sind die allgemeinen Guidelines zur CPR gültig und werden um folgende Empfehlungen ergänzt:

– Sofort Hilfe holen (Gynäkologie, Pädiatrie/Neonatologie)
– ab der 20. SSW manuelles Bewegen des Uterus nach links lateral, zudem wenn möglich Linksseitenlage zwischen 15-30° (keine einfache Aufgabe bei laufender Reanimation… das ERC empfiehlt die Knie des Personals oder ein Spineboard um weiterhin eine feste Unterlage zu gewährleisten – denn die effektiven Thoraxkompressionen sind natürlich weiterhin erste Priorität)
– Frühe endotracheale Intubation wegen des erhöhten Aspirationsrisikos
– Standard-Dosen für Medikamente und Defibrillation

Die häufigsten reversiblen Ursachen für einen Kreislaufstillstand bei einer schwangeren Patientin beinhalten Blutung, Medikamentenüberdosis, kardiovaskuläre Erkrankungen, Präeklampsie/Eklampsie (vor allem direkt vor, während oder direkt nach der Geburt), Fruchtwasserembolie oder Lungenembolie.

Zum Abschluss der ERC-Empfehlungen folgt der (recht kurz gehaltene Teil) zum Notfallkaiserschnitt. Denn bei der Reanimation einer Schwangeren hat man zwei PatientInnen, um die man sich kümmern sollte – die Patientin und deren ungeborenes Kind. Tatsächlich kann die Situation eintreten, in der Notfallkaiserschnitt die einzige Möglichkeit ist, entweder einen oder gar beide PatientInnen zu retten.
Die ERC teilt in drei Stadien ein:

Bis zur 20. SSW: Keine Indikation zum Notfallkaiserschnitt, da die Schwangerschaft unwahrscheinlich als Stillstands-Ursache ist und das Kind keine Überlebenschance hat.
20-23. SSW: Notfallkaiserschnitt mit dem Ziel die Mutter, nicht jedoch das Kind zu retten – dessen Überleben ist extrem unwahrscheinlich.
ab der 24. SSW: Notfallkaiserschnitt um sowohl Mutter, als auch Kind zu retten.

Was muss also getan werden?

Nun, hier hält sich das ERC vornehm zurück. Einzig die Zeitkomponente wird erwähnt: Fünf Minuten bleiben ab Zeitpunkt des Stillstandes der Mutter um den Kaiserschnitt durchzuführen UND die Reanimation des Kindes zu beginnen. Realistisch bedeutet dies, dass außerhalb eines geburtshilflich-gynäkologischen Settings – also sowohl in der Präklinik als auch in der normalen Notaufnahme – keine Zeit bleibt um einen OP vorzubereiten oder auf die KollegInnen der Gynäkologie zu warten. Wenn DAS kein Worst-Case-Szenario ist….

Auf der Suche nach praktikablen und sinnvollen Ressourcen stößt man schnell auf die zahlreichen Informationen, die auch zu diesem „Nischenthema“ im Internet unter dem Schlüsselwort FOAM (Free Open Access (Emergency) Medicine) zu finden sind.

Ein – typisch für die US-Notfallmediziner – bildreicher, knapper (12 Minuten) und praxisnaher Vortrag findest sich online als Video. Kurz zusammengefasst:

„Only 3 things to remember „24  [Schwangerschaftswochen], 4 [Minuten Zeit], Scalpell and Sciccors [das gesamte nötige Equipment]“.
„There is only one way to screw up this entire procedure – and that’s if you cut the baby. So, whatever you do – just don’t cut the baby.

Und einen ausführlichen Blog-Post in einem der besten Online-Ressourcen zur Notfallmedizin (in einer Liga mit LifeInTheFastLane, Resus.me, EmCrit.org und Academic Life in Emergency Medicine), dem virtuellen Krankenhaus „St.Emlyns“ gibts hier: http://stemlynsblog.org/peri-mortem-c-section-at-st-emlyns/, dort finden sich auch einige Links zu relevanten Journal-Artikeln. Hier noch ein aktueller Casereport des Sydney Notarzthubschraubers (HEMS) im European Journal of Emergency Medicine. 

Nun, ich denke, dass solche Worst-Case Szenarien zum Glück extrem selten sind. Außerhalb geburtshilflicher Zentren wird wohl kaum jemand in diese Situationen geraten – aber was, wenn doch? Als Notfallmedizinerinnen und Notfallmediziner müssen wir auch auf derartige Szenarien gefasst sein. Die Planung darf nicht mit der „Standard-Reanimation“ oder „Standard-Intubation“ oder dem „Standard-Polytrauma“ enden!
Trainiert oder auch nur theoretisch durchgedacht werden Worst-Case-Szenarien bei uns aber leider nur sehr selten – mit der Ausnahme moderner notfallmedizinischer Kurskonzepte wie z.b. startED und einzelner, persönlicher Initiativen.

Haben Sie sich diese Situation oder ähnliche schon einmal vorgestellt? Vielleicht simuliert? Sogar selbst erlebt? Oder tritt diese Situation sowie niemals auf?
Ich bin auf die Diskussion gespannt!

 

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5 Gedanken zu „Worst Case – Runde 1: Reanimation + Notfallkaiserschnitt – „Don’t cut the Baby“

  1. Sehr interessantes Szenario, aber auch sehr beängstigend.
    Interessant wäre für mich, ob ein vermutet nicht schwangerschaftsassoziierter Kreislaufstillstand (Trauma, LAE oder Hypovolämie ect.) mit potentiell reversibler Ursache nach der 24 SSW ein besseres Outcome für Mutter und Kind durch kausale Therapie unter Reanimation birgt.
    Ein verbessertes Outcome für die Mutter sollte nach meinem Verständnis nur bei schwangerschaftsassoziertem Herzkreislaufstillstand zu erwarten sein.

    Sicherlich ist eine ERC konforme Reanimation während einer Notfallsektio nur in einem perfekt trainiertem Team möglich, es gilt in der Praxis abzuwägen, ob das Team eine gute Notfallsektio durchführen kann oder zumindest die Mutter durch Warten auf den Gynäkologen unter Reanimation gerettet werden kann.
    Dieses Thema ist hochinteressant und sicherlich trotz seiner Seltenheit in die Skills eines echten Notfallmediziniers aufzunehmen.

    Während ich so schreibe bin ich unentschlossen und merke wie schwierig und komplex dieser Fall schon beim Durchdenken ist. Leider/Hoffentlich wird es hierzu wohl nie genügend Fallzahlen geben, um belastbare Studien zu formen.

  2. Man das ist ja ein Szenario wo man schon vom Lesen Gänsehaut bekommt.
    Ich komme aus dem Rettungsdienst und wenn ich das richtig verstanden bzw. gelesen habe – soll es eine REA in leichter Seitenposition sein – der Grund ist glaube ich der „Venöse Rückstrom“ und der Druck auf dem Ungeborenen…
    Es gibt glaube ich ein ideales Hilfsmittel bei solch einer REA, gibt es ist der
    LUCAS 2 von Physio-Control.
    So was müsste schon in der DIN stehen bzw. zur Pflicht werden. Das muss auf jeden RTW und in jeder NFA, ITS usw. geben.
    Man hat alle Hände frei und man kann theoretisch in jeder „Lade“ Reanimieren.
    Ich hoffe es ist kein Fehler etwas zu verlinken.
    http://www.youtube.com/watch?v=HAz0suSEL7w
    http://www.youtube.com/watch?v=13n7IoFmZHg

    Vielen Dank und bis bald.

    • Ja, ich denke auch dass Reanimationsdevices wie LUCAS hier sehr hilfreich sein könnten – wobei rein die mechanische Kompression durch LUCAS bei Schwangeren noch nicht ausreichend ist. Eine zusätzliche leichte Seitenlage kann man z.b. mit einem Spineboard und Unterlage durchführen.

  3. Pingback: Life-or-limb-saving-procedures: Spektakuläre Lebensrettung mit präklinischer Thorakotomie | Blog des DGINA e.V.

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