Optimierung der Schlaganfallversorgung – Reduzierung der Door-to-needle time

Zu einem früheren Zeitpunkt haben wir in diesem Blog diskutiert, dass der Stellenwert einer systemischen Thrombolyse bei ischämischen Schlaganfall durchaus kritisch hinterfragt werden kann.  Dies wurde u.a. auch vor kurzem im BMJ sehr kontrovers diskutiert. Nur wenige der zahlreichen Studien zur Thrombolyse bei akutem ischämischen Schlaganfall zeigen eine signifikante Verbesserung des Endpunkts „guter neurologischer Endpunkt“. Die Autoren von Leitlinien weisen eine enge (finanzielle) Beziehung zum Hersteller von Fibrinolytika auf. Deshalb wird kritisch eine durch Industrienähe beeinflusste Leitlinienerstellung in den Raum gestellt. Aber dieses Thema möchte ich an dieser Stelle nicht nochmals aufgreifen, sondern auf eine aktuelle deutsche Studie zur Reduzierung der Door-to-needle Time bei akutem Schlaganfall hinweisen.

 Unsere Hamburger Kollegen haben in einer Studie bei insgesamt 498 konsekutiven Patienten zeigen können, dass durch eine während der Übergabe auf dem CT-Tisch durchgeführten Übergabe einschließlich klinischer Untersuchung die DNT von 54min auf 33 min verkürzt werden konnte. Die Grundidee hinter der Konzeption dieser Studie liegen in den erfolgreichen Konzepten einer finnischen Arbeitsgruppe. Ähnliche Optimierungen konnten nach diesem Modell auch in Melbourne gezeigt werden.

Zusammenfassend können arbeitsorganisatorische Veränderungen zu einer signifikanten Verbesserung der medizinischen Versorgung führen.

 

 

 

Diese Studie zeigt auf der anderen Seite aber auch weitere interessante Befunde: 1) über 30% der mit Verdacht auf lysefähigen ischämischen Schlaganfall eingelieferten Patienten weisen keinen ischämischen Schlaganfall, sondern „stroke mimics“ auf. 2) Viele der lysefähigen Patienten mit akuten Schlaganfall werden im Rettungsdienst nicht erkannt und „normal“ zugewiesen. Dies führt zu einer verzögerten Applikation von Diagnostik und Therapie.

 

Zusammenfassend gibt es zahlreiche Möglichkeiten, die notfall- und akutmedizinische Versorgung weiter zu optimieren. Gratulation an die interdisziplinär offensichtlich hervorragend zusammenarbeitende Gruppe aus Notfallmedizinern und Neurologen!

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4 Gedanken zu „Optimierung der Schlaganfallversorgung – Reduzierung der Door-to-needle time

  1. Ich sehe das o.g. Vorgehen kritisch. Die Tatsache dass Patienten direkt auf dem CT-Tisch umgelagert werden bringt m.E. nach mit sich, dass die Indikation zur Bildgebung wesentlich unkritischer hinterfragt wird, es werden so zahlreiche CTs durchgeführt die man sich nach einer kompletteren körperlichen (und zwar nicht nur neurologischen) Untersuchung sonst geschenkt hätte.
    Es ergeben sich folgende Probleme:
    1.) Die Diagnosequalität des Rettungsdienstes ist variabel. Die angegebenen 30% „stroke mimics“ sind z.T. auch mal komplett andere und nicht unbedingt überhaupt neurologische Diagnosen. Umgekehrt werden Symptome des hinteren Strombahngebietes häufig übersehen und landen nicht in diesem Algorithmus.
    2.) Die CT-Trage ist m.E. nach nicht der beste Platz für eine komplexe multidimensionale körperliche Untersuchung. Zuviel Hände gleichzeitig am Patienten sind ebenfalls nicht immer sinnvoll. Eine Triage der Vitalparameter muss vor jeder neurologischen Untersuchung stehen, ein Monitoring jederzeit gewährleistet sein.
    3.) Die selektive Wahrnehmung bezüglich der Lysestudien in D ist auffällig. Ich empfehle sich auch einmal mit kritischen Tönen hierzu auseinanderzusetzen. Ein Ausgangspunkt kann diese Seite sein die sich auf EBM-Basis mit den relevanten Studien auseinandersetzt und zu einem nun ja, „etwas anderen“ Schluss kommt.
    4.) Letztlich bleibt auch der ökonomische Aspekt der möglicherweise „unnötigen“ CTs und die Röntgenexposition.
    Diese Faktoren wiegen m.E. nach die ersparten 20 Minuten nicht auf, denn es kann nicht nur darum gehen möglichst schnell zu lasieren sondern das Thema muss weiter das „ob“ sein. Klar das hier nur wenig finanzielle Studienanreize bestehen. Die Diskussion bleibt spannend…

  2. Mich verwundert die Vereinheitlichung der Schlaganfallpatienten. Jeder Patienten mit eindeutiger akut neuaufgetretener Hemiparese sollte direkt ins cCT fahren (mit anwesendem Notaufnahem Arzt, der nochmals schnell die Indikation bestätigt), Patienten mit unklarerer Klinik könnten dann über die Notaufnahme als dringende Patienten laufen. Einige Patienten zeigen ja doch eine sehr eindeutige Klinik, welche auch durch eingehendere Untersuchung die cCT Indikation nicht in Frage stellt.

  3. Aus der Praxis…
    … einer großen überregionalen Stroke-Unit (mit 12 zertifizierten + 4 zusätzlichen IMC-Betten Neurologie & DNT 30 min) kann ich nur vorschlagen:
    – standardisierte Vorankündigung des „Stroke“ entsprechend einer Checklist / Flowchart und Vorbereitung der Ressourcen entsprechend geplanter Ankunft
    – Kurzanamnese (v.a. erneut WANN ZULETZT GESUND GESEHEN! – nicht aufgewacht, nicht gefunden, nicht haben die Angehörigen sich überlegt, gedacht, ge….) und Kurzuntersuchung auf der Trage in der Liegendankunft während dem Einlesen der Patientendaten und der Entgegennahme des vom RD abgenommenen Blutes. Dann „Entwarnung“ oder „Durchrollen“ zum CCT
    – nach Umlagerung im CT während dieses eingestellt wird ergänzende Untersuchung

    Das führt tatsächlich zu einer Verkürzung um 20-30min.

    Ob die Lyse wirkt steht noch einmal auf einem anderen Blatt und ich bin gespannt, wie wir sie in einigen Jahren rückblickend bewerten.

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