Alles Sepsis oder was?

Wer in die vorab publizierten Artikel des NEJM schaut, wird sich die Augen reiben? Ist die Early Goal Directed Therapy des „Urvaters der modernen Sepsistherapie Emanuel Rivers“ nicht mehr aktuell?In einem Artikel des NEJM wird die Rolle der EGDT nach Rivers mit einer Standard Sepsis Therapie „ohne invasive Diagnostiktechniken“ und dann in einer dritten Gruppe mit „usual care“ verglichen (PRoCESS Trial). Es handelt sich um eine der größten prospektiven Sepsisstudien. Das Ergebnis: Der primäre Endpunkt, die 60 Tages Sterblichkeit, war in den Gruppen vergleichbar und lag bei etwa 20%. Was bedeutet dies nun? Bedeutet dies, dass die EGDT von Rivers nur eingeschränkt Sinn macht? Ist die Instrumentierung mit ZVK Anlage und Messung der zentralvenösen Sättigung nicht notwendig?

Diese Fragen werden sehr elegant in einem begleitenden Editorial beleuchtet. Für mich ist ein anderer Punkt sehr wichtig: Diese Studien wurden in 100 US-amerikanischen Notfallzentren durchgeführt und ich nehme schwer an, dass die Grundtherapie der Sepsis in diesen Zentren aufgrund der Vorarbeiten von Rivers et al. und der Surviving Sepsis Campaign so etabliert ist, dass die zielorientierten Angaben des Rivers-Algorithmus auch „blind“ erfüllt werden. Auch die Sterblichkeit der Patienten mit 20% liegt deutlich niedriger wie in anderen Sepsisstudien. Dies könnte Ausdruck einer optimalen Therapie sein, aber auch bedeuten, dass weniger kranke Patienten eingeschlossen wurden. Und die Studie könnte bedeuten, dass die Sepsis letztendlich frühzeitigste erkannt wurde. Und diese Patienten in die Studie eingeschlossen wurden.

Vermutlich tragen die Kenntnis der Pathophysiologie und therapeutischen Awareness von Sepsis  in einem optimalen System zu einem grundlegenden Verständnis der Therapie bei. Auch die zusätzlichen Messungen mittels ZVK oder anderen Instrumenten dürften dann nicht mehr  so ausschlaggebend sein , zumindest nicht beim Standardpatienten. Trotzdem verlassen wir uns  gerne auf die erhobenen Messwerte bei Problempatienten und versuchen frühzeitig Veränderungen oder Probleme zu erkennen. In der Notaufnahme könnte die standardisierte Primärtherapie dem AOVIPPS Schema folgen. Weitere Infos hier.

 

 

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2 Gedanken zu „Alles Sepsis oder was?

  1. Bin etwas geschockt über die Nürnberger Leitlinien:
    Antibiotika hinter Pressoren in der Reihenfolge?
    Da kenne ich Beispiele anderer erfolgreicher Sepsis Standards:
    (Patient kommt mit Rettungsdienst – unklar ob venöser Zugang)
    – Airway und Breathing ist klar, O2 mit hohem Flow – ausser beim COPD’ler
    – Blutgewinnung steht vor Infusion: Lange Nadel mit Dreiwegehahn und arterielle Punktion (oftmals i.d. Leiste -> ein Gefäß trifft man immer) Jegliche Proben werden genommen, gleichzeitig die Kulturen. Das dauert vielleicht eine Minute. Leiste sprudelt immer gut. Eine Schwester macht sofort Blutgas. Je nach Standort bekommt man bereits eine Menge Laborparameter durchs BGA.
    – Dann i.v. Zugang, wenn noch nicht vom Rettungsdienst gelegt und direkt Aminoglykosid gewichtsadaptiert, erste Dosis evtl. grosszügiger gewählt. Danach z.B. Piperacillin/Tazobactam oder ähnliche spektrumgleiches Antibiotikum. Erst dann (weitere) aggressive Volumentherapie oder Pressoren. Wenn kein 2. Zugang vorhanden ist. Man will doch nicht ernsthaft 10 Minuten warten, bis der erste Ringer Liter durchgelaufen ist und dann erst die Antibiose beginnen?

    Auch wenn man die Ursache (z.B. septischer Fuß) noch nicht bekämpft hat, werden Sie unglaubliche Verläufe erleben. Und der Satz „Klinische Arbeitsdiagnose ist vor Einleitung der Akuttherapie und Diagnostik unabdingbar“ den können Sie komplett streichen. Das ist mehr Philosophie als Arbeitshilfe. Da kenne ich „V.a. Sepsis? Sofortiges Handeln vor jeglicher Diagnostik“ als bessere Arbeitshilfe für den unerfahreneren Arzt der Notaufnahme oder Abteilung.

    Zur Diskussion würde ich die Gewinnung des Urins stellen. An welcher Stelle und wie? Routiniert suprapubisch oder durch die Schwester auf gewöhnliche Art mit Katheter? Wir haben den Katheter immer ganz an das Ende gestellt, alleine weil der Patient dann schon voll „verkabelt und verschlaucht“ ist und damit man sich nicht gegenseitig mehr stört, wenn die Beine gehalten werden müssen. Wir sprechen ja von einer richtigen Sepsis – d.h. sicher mit Bewusstseinseintrübung RLS85 2-3.
    Schreiben Sie doch mal, wieviel Personal man wohl für ein Standardteam Sepsis braucht – das fehlt auch im Nürnberger Text.

  2. Ich danke Ihnen für Ihren Diskussionsbeitrag. Bitte haben Sie Verständnis, dass ich nicht auf jeden Punkt in Ihrer Argumentation eingehen kann:
    Das Konzept „AOVIPPS“ beruht auf den in der Literatur genannten Vorschläge von der auch im Artikel angegebenen Literaturstelle. Es handelt sich nicht um ein sequentielles Abarbeiten der Arbeitsinhalte, sondern um ein „Sepsis Bundle“ und dient als „Erinnerungshilfe“. Unsere Mitarbeiter sind geschult und wir konnten die exzellenten Ergebnisse unserer anhaltend erfolgreichen Arbeitsweise publizieren (Hortmann M et al. Eur J Emerg Med 2014).
    Ihre geschilderte Vorgehensweise beruht – so verstehe ich es – auf relativ invasive Maßnahmen. Ich bitte zu bedenken, dass „erst handeln, dann denken“ durchaus zu unerwünschten Effekten führen kann. Dies zeigen verschiedene publizierte Arbeiten: das nicht auf die korrekte Diagnose abgestimmte Handeln kann zu einer Übersterblickeit führen. Hierzu gibt es Beispiele bei Pneumonie, Therapie der akuten Herzsinsuffizienz etc.
    Zurück zur Sepsis: Ich bin überzeugt – und das zeigen auch die Arbeiten im NEJM, dass es nicht immer notwendig ist, mit hoher Invasivität und hoher Aggressivität zu handeln. Es gibt auch andere, schonendere Wege zum Erfolg. Dies schließt aber nicht aus, dass in bestimmten Situationen, symptom-orientiert (ohne korrekte Diagnosestellung), „aggressiv und invasiv“ gehandelt werden muss. Und bitte dabei nicht vergessen: Das Erkennen von Sepsis ist der Grundbaustein zum Erfolg. Und die Sepsis und das Risiko von Betroffenen Patienten zu erkennen, ist äusserst schwierig. Nicht nur in Nürnberg, wie in anderen Daten aus unserer Arbeitsgruppe zu erkennen ist (F. Geier et al. Wiener Klinische Wochenschrift, 2013).
    Vielleicht könnten Sie mir Ihre Standards und die publizierten Ergebnisse Ihres Handelns zukommen lassen. Gerne werde ich diese dann im Blog zur Diskussion stellen.

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