Chest Pain reloaded …. nutzt das Belastungs-EKG nach Ausschluß eines akuten Infarktes?

Foy et al. haben eine sehr interessante retrospektive Analyse bei Privatversicherten Patienten in den USA durchgeführt!

In einer Analyse von Patienten, die sich in 2011 wegen Chest Pain in einer Notaufnahme vorgestellt haben, haben die Autoren untersucht, welche diagnostische Strategie nach Ausschluß eines akuten Myokardinfarktes (vermutl. wurde der konventionelle Troponin-Test für die Diagnose genutzt) in betroffenen Patienten sinnvoll ist.

Zunächst ist eindrucksvoll, dass in einem 6 Monats-Follow-up nur 0.3% der Gesamtkohorte von 693 212 Patienten, die sich wegen Chest Pain in einer Notaufnahme vorgestellt haben, wegen akutem Myokardinfarkt erneut hospitalisiert wurden. Und dies ist unabhängig von der diagnostischen Strategie zur nachfolgenden Risikostratifizierung: Weder Belastungs-EKG, noch Myokardszintigraphie, Stress-Echo noch Koronar-CT sind in dieser retrospektiven Analyse gegenüber eine „No-Testing Strategie“ in der Notaufnahme mit einer Reduktion von akutem Myokardinfarkt im Follow-Up assoziiert. Leider konnte aus methodischen Gründen die Beeinflussung des Endpunktes Tod nicht analysiert werden. Vermutlich ist der Endpunkt Tod im Follow-up noch viel niedriger.

Die Durchführung von nicht-invasiven Stresstests führt zu weiteren nicht-invasiven Tests und zu einer erhöhten Rate von Koronaruntersuchungen, ohne dass eine Intervention nötig erscheint. Nur die Stressechokardiographie zeigt bzgl. diagnostischer Genauigkeit einem der „no testing Strategie“ vergleichbare Häufigkeit an Folgeuntersuchungen.

Die Autoren zeigen natürlich verschiedenen Limitationen dieser Analyse auf. Aber insgesamt passt diese Beobachtung dazu, dass nicht-invasive Stresstests in diesem Kollektiv keinen objektiverbaren Zusatznutzen aufweisen. Dies hatten wir ja bereits früher schon mal diskutiert und ist exzellent in einem Editorial aus 2012 im NEJM zusammengefasst.

Viele von Ihnen werden argumentieren, dass durch diese vielleicht medizinisch unnötigen Tests die betroffenen Patienten mehr „Sicherheit“ empfinden dürften und darüber das Gesundheitssystem von Folgeuntersuchungen entlastet wäre. Leider ist dem ganz und gar nicht so … Lesen Sie hier in einer spannende Metaanalyse von Rolfe et al. Overdiagnosis ist einfach ein Problem!

Was bedeuten diese Daten für uns: Bei Ausschluss eines akuten Myokardinfarktes kann vermutlich bei niedrig-Risikopatienten auf weitere nicht-invasive Tests verzichtet werden. Dies können ausgewählt im niedergelassenen Bereich nachgeholt werden. Die Durchführung von Tests zur „Beruhigung des Patienten“ scheint eher kontraproduktiv zu sein, an nicht-kardiale Ursachen ist zu denken und diese sind gezielt anzugehen.

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