Präoxygenierung vor Intubation, aber wie?

Mich treibt es ja noch immer um, wie man die Intubation des kritisch Kranken Patienten (z.B. in der Notaufnahme) weiter verbessern kann. Auf die S1-Leitlinie zur präklinischen Notfallnarkose hatte ich ja bereits verwiesen. Für unsere klinikinternen Simulationstrainings (und für das Real Life verwenden wir unsere Standards mit den 7P.

Nun hatte ich in der Vergangenheit und auch auf dem DGINA Kongress die von Scott Weingart, NYC, diskutierten Konzepte wie apnoische Oxygenierung und delayed sequence Intubation gerne kommuniziert. Die logische Konsequenz ist – und das war bis heute meine Hypothese – dass natürlich auch die nasale High Flow Gabe von Sauerstoff (z.B. mittels Optiflow) für die Präoxygenierung von kritisch kranken Patienten mit respiratorischer Insuffizienz von Vorteil sein dürfte.

Die Überraschung ist für mich groß nach Publikation des PREOXY-FLOW Trials: Es wurden auf Intensivstation Patienten mit respiratorischer Insuffizienz (Horowitz Index von ca. 120) entweder konventionell mittels Mund-Nasen-Maske und hohem Sauerstoffluss präoxygeniert oder unter Nutzung von Nasalem High Flow Sauerstoff (c.a 50L/min; auch während Intubation im Sinne einer apnoischen Oxygenierung).

Für mich sind die Studienergebnisse durchaus sehr überraschend: In beiden Gruppen zeigt sich eine hohe Rate von Patienten mit kritischem Abfall der Sauerstoffsättigung.

Gibt natürlich viele Hypothesen, weshalb in dieser Situation High-Flow O2 nicht wirkt: Für mich am Einleuchtendsten ist, dass diese Patienten so an der „Grenze“ sind, dass die theoretisch postulierten Vorteile einer derartigen Intervention einfach nicht funktionieren:
1) Ein Großteil der Lunge ist vermutlich schon wegen der weit vorgeschrittenen Grunderkrankung nicht mehr am Gasaustausch beteiligt (z.B. bei Pneumonie)
2) Im Rahmen der Narkoseeinleitung – wie auch aus dem OP bekannt – kommt es zu einem Kollabieren der Lunge, und damit ist der theoretische Vorteil dieser besonderen Oxygenierung nicht mehr existent.

Sehr realitätsnah sind die weiteren Ergebnisse der Studie: Die Rate schwerer unerwünschter Ereignisse in diesem Kollektiv schwerkranker Patienten ist – wie erwartet – sehr hoch! Umso mehr ist es aus meiner Sicht wichtig, strukturiert die Intubation kritisch Kranker Patienten vorzubereiten. Wir haben hierzu eine standardisierte Grundausstattung, bevorzugen die primäre Nutzung eines Videolaryngoskops und führen regelmäßig Teamtraining durch!

Wer mehr zum Airway Management kritisch Kranker wissen möchte, findet interessante Gedanken bei Mosier et al.

Aus meiner Sicht ist es wirklich sehr wichtig, die insbesondere auch im Web 2.0 diskutierten neuen Wege kritisch zu beleuchten. Hier geht der Weg nicht vorbei an exzellenten und extern begutachteten klinischen Studien. Beteiligen Sie sich aktiv an der Erarbeitung weiterer Evidenz! Unterstützt auch, andere Studienergebnisse besser interpretieren zu können.

Das war´s mal wieder aus Nürnberg. Das Wochenende wird traumhaft! Nutzen Sie die letzten noch wärmeren und sonnigen Tage. Bis zum nächsten Mal. Stay tuned!

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