Och, da machen wir nichts mehr …. der ist zu alt!

Diese oder ähnliche Aussagen hört man gelegentlich, wenn Patienten auf Intensivstation oder in der Notaufnahme eingeliefert werden. Aber wie ist es denn wirklich? Gibt es verlässliche Daten, um daran seine medizinische Entscheidung zum Therapieabbruch ableiten zu können?

In einer relativ aktuellen Studie von Heyland et al. in CCM wird die Genesung von intensivpflichtigen Patienten >80 Jahre alt systematisch untersucht. Bereits zu einem früheren Zeitpunkt hatte ich das Thema Unterstützung bei Entscheidungen am Ende des Lebens aufgegriffen. Dieses Thema wird auch in einem Positionspapier der DIVI aufgegriffen. Dort findet man auch die einzelnen Definitionen und gegenwärtigen ethischen Einstellung zu dieser Thematik.

Was sind aber nun die Hauptergebnisse dieser Kohortenstudie?
1) Die Sterblichkeit auf Intensiv betrug in diesem Kollektiv älterer INtensivpatienten 14%, die Krankenhaussterblichkeit 26%. Die 1-Jahressterblichkeit betrug 44%. Viele Patienten sterben nach erfolgreicher intensivmedizinischer Therapie. Eine Erfahrung die wir häufig in der täglichen Praxis machen und auch in dieser Kohorte gezeigt wurde.
2) Nach 12 Monaten konnten 26% dieser Patienten wieder im Alltagsleben selbständig sich zurecht finden (full physical recovery).
3) Die Prognose hängt ab von der Ausgangssituation bei Einlieferung (Wie war die Funktionalität vor dem akuten Ereignis?) und von der akuten Erkrankung selbst (ultraschlechte Prognose in dieser Situation bei akutem Schlaganfall).
4) Das biologische System ist redundant, dies bedeutet, dass nicht immer alle Systeme/Dimensionen einer Krankheit erfasst werden müssen, sondern auch mit wenigen (die nicht näher benannt sind), eine Prognoseabschätzung erfolgen kann.
5) „Frailty“ ist einer der wichtigsten Prognosefaktoren. Dieser wurde in dieser Studie sehr umfangreich erfasst (siehe unten im Addendum).

Was bleibt aus der Studie übrig, und wie können wir in der klinischen Praxis entscheiden?

Eine erfreuliche Erholung treten bei immerhin 25% der Patienten auf, und dies vor allem bei den Patienten die vor der stationären Aufnahme autonom zu Hause leben konnten. Die physiologischen Reserven sind noch vorhanden, dass hier eine Intensivbehandlung selbstverständlich befürwortet ist.

Bei bereits zu Baseline vorhandener Einschränkung, bei akutem Schlaganfall ist es sehr schwierig, die Prognoseabschätzung aus der ex ante Sicht durchzuführen. Die Beurteilung von Frailty hilft bei dieser ethisch sehr herausfordernden interdiszplinären Entscheidung.

Zusammenfassend ein wirklich schwieriges Thema, zu dem auch diese Studie keine klare Stellungnahme bezieht. Eine kritische Auseinandersetzung mit diesem Thema unter Beziehung derartiger Studie unterstützt in der klinischen Arbeit eine gemeinsam zu tragende Entscheidung über und über die Dauer der intensivmedizinischen Therapie zu treffen.

Difficult stuff! Das war´s, bis bald, … stay tuned

Addendum:
Jede Frage wird mit present= 1, oder absent=0 beantwortet. Intermediäre Zustände erhalten 0,5 Punkte. Die Punkte werden dann als kumulativer Anteil addiert. (Minimum 0; Maximum 1), <0=mild, moderate zwischen 0,2-0,4 etc.) und schwere Gebrechlichkeit >0,4). Siehe Addendum.

# Items contributed to the FI
1 Overall health of the patient?
2 Do you think the patient was depressed?
3 Do you think the patient worried a lot or got anxious?
4 Do you think the patient felt exhausted or tired all the time?
5 Did the patient have sleep problems?
6 Did the patient have problems with memory or thinking?
7 Did the patient have any problems speaking to make him/herself understood?
8 Did the patient have difficulty hearing?
9 Did the patient have problems with eyesight? (even when wearing glasses)
10 Did the patient having problems with balance?
11 Did the patient complain of feeling dizzy or lightheaded?
12 Did the patient need assistance of a person or aid to prevent falling?
13 Did the patient hold on to furniture to keep from failing?
14 Was the patient able to walk alone?
15 Was the patient able to get out of a bed or chair alone?
16 Did the patient have problems with bowel control?
17 Did the patient have problems with bladder control?
18 Did the patient experience any unplanned weight loss in the last 6 months?
19 What was the patient’s food intake in the week prior to ICU admission?
20 Was the patient able to carry out some day to day tasks?
21 Feed himself/herself?
22 Take a bath or shower?
23 Dress himself/herself?
24 Drive?
25 Look after his/her own medications?
26 Do day-to-day shopping?
27 Do day-to-day household cleaning?
28 Cook well enough to maintain his/her nutrition?
29 Look after his/her own banking and financial affairs?
30 Overall health of the patient?
31 Myocardial infarct
32 Congestive heart failure
33 Peripheral vascular disease
34 Cerebrovascular disease +/- hemiplegia
35 Dementia
36 Chronic pulmonary disease
37 Connective tissue disease
38 Ulcer disease
39 Any liver disease
40 Diabetes
41 Moderate or several renal diseases
42 Diabetes with end organ damage
43 Any tumor

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