Blutungsmanagement unter oraler Antikoagulation – Update

In den letzten Wochen wurden hochinteressante Daten zu spezifischen Antidots für die Antagonisierung der direkten oralen Antikoagulantien (DOACs: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) im New England Journal of Medicine vorgestellt.

Nachdem der spezifische Antikörper gegen Dabigatran zugelassen wird (siehe u.a. Pollack et al. NEJM 2015) und in Kürze klinisch zur Verfügung steht, haben wir uns intensiver mit dieser Thematik beschäftigt. Interessant ist auch die Neuentwicklung bzgl. der Antagonisierung von Faktor Xa Inhibitoren (siehe Siegal et al. 2015) Die Kollegen der Neurologie sind ja häufiger mit der Problematik konfrontiert, da Sie häufig Patienten mit hämorrhaghischen Insult oder auch Patienten mit ischämischen Schlaganfall unter OAK versorgen müssen.

Bei der Beschäftigung mit der Thematik und der Diskussion mit den einzelnen Fachkollegen habe ich festgestellt, dass das Wissen über die Gerinnungsphysiologie und auch die Möglichkeiten des Blutungsmanagements sehr heterogen ist. Aus diesem Grund möchte ich Ihnen einige hervorragende Übersichten vorstellen, in denen Sie sicherlich praktische Auskunft erhalten.

Ein graphisch hervorragendes strukturiertes Vorgehen wird in der Übersicht von Makris et al., eine britische Empfehlung aus 2013 , vorgestellt. Weitere Informationen erhalten Sie exzellent in den Arbeiten von Crowther et al in ATVB 2015 oder auch für den Notfallmediziner sehr praxisbezogen in Themenheften von Evidence based Emergency Medicine (Aktuell aus 2015; Blutungen bei Trauma 2013). Und last … but not least: Gerne können Sie sich auch in unseren Standards „Blutung unter oraler Antikoagulation“ informieren. Zumindest hilfreich als Anregung .

Und dann gibt es ein ganz großes Thema:
Wir wissen ja schon seit längerem, dass die Angst vor Blutungen unter OAK so hoch ist, dass die Therapietreue bzw. die Bereitschaft, eine OAK einzunehmen relativ niedrig ist. Dabei wird vergessen, dass die Häufigkeit thrombembolischer Ereignisse (z.B. Schlaganfall bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern) ungleich höher ist und deshalb in den meisten Fällen die OAK absolut zu empfehlen ist. Noch schwieriger ist es, wenn Patienten unter OAK eine schwere Blutung erlitten haben. Auch wird empfiehlt man die erneute Aufnahme einer oralen Antikoagulation. Wann sollte diese z.B. nach einer GI-Blutung wieder begonnen werden? Quereshi et al. zeigen in einer retrospektiven Arbeit auf, dass der Beginn etwa 7 Tage nach der Blutung sein sollte. Je länger dann gewartet wird, umso höher ist das Risiko für ein thrombembolisches Ereignis.

Zusammenfassend ein komplexes und schwieriges Thema. Nutzen Sie unbedingt angebotene Fortbildungsveranstaltungen und Diskussionen mit Fachspezialisten. Zumindest mir hilft der interaktive Austausch enorm, einen Überblick in dieser komplexer Thematik zu erhalten und auch zu behalten 😉

Das war´s mal wieder aus Nürnberg. Stay tuned and join again!

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Ein Gedanke zu „Blutungsmanagement unter oraler Antikoagulation – Update

  1. Wir werden sehen, was die Zukunft in der Reversion der neuen OAK’s bringt…
    Idarucizumab ist der erste Vertreter seiner Zunft – weitere sind in der Testung und Zulassung. Momentan wird die Reversierung – vor allem bei den Kollegen der operativen Fachgebiete – als „komplikationsarmes“ Notfallverfahren beworben.
    Die Gefahr von thrombotischen Reaktionen wird sicherlich in eine Nutzen-Risikoanalyse eingeschlossen werden müssen.
    Ich persönlich denke, Idarucizumab ist ein Baustein in der Notfallsituation – aber man sollte durchaus kritisch hinterfragen, ob ein Abwarten der doppelten Halbwertzeit von Dabigatran aus operativer Sicht nicht auch manchmal möglich (und für den Patienten risikoärmer) ist.

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