Gedanken zu „Diagnostischen Fehlern“

Ich bin derzeit mit einem Gutachten beschäftigt. Es geht eigentlich ….

um eine ganz „banale“ Frage. So oder so ähnlich könnte die Fragestellung des Gutachtens lauten: Patient mit vasovagaler Synkope stellt sich in der Notaufnahme vor. Die Diagnosestellung des Diensthabenden ist in sich konklusiv, er findet keine Hochrisikoreichen und entlässt die Patientin in die ambulante Betreuung. Einen Tag später stirbt die Patienten an einer Problematik, die eigentlich bereits zum Vorstellungszeitpunkt vorlag, aber in der in sich schlüssigen Argumentation des Diensthabenden Arztes nicht aufgetaucht ist. Einen ähnlichen Fall hatten wir vor einiger Zeit in Notfall- und Rettungsmedizin publiziert (Güldner et al. 2011 )

Zusammengefasst handelt es sich hier um einen „diagnostischen Fehler“. Man rechnet damit, dass in Notaufnahmen etwa 20% aller Entscheidungen „falsch“ sind, also fehlerhaft und nicht korrekt getroffen wurden. Am niedrigsten ist die Fehlerrate in der Radiologie bzw. Pathologie mit unter 5%. Dies bedeutet, dass diagnostische Fehler weit häufiger sind als Fehler aufgrund mangelnder Sorgfalt bei der Medikation, bei Interventionen etc.

Nicht umsonst hat das amerikanische „Institute of Medicine“, das sich der Qualität der Medizin verschrieben hat, dem Thema des „diagnostic errors“ als eigenes Projekt gewidmet (weiteres hier). Von dort können Sie über weitere Absprünge interessante Informationen recherchieren.

Wie kommt es zu diagnostischen Fehlern? Dies ist ein äußerst komplexes Thema aus dem Fachbereich der „kognitiven Psychologie“ und für uns Ärzte auch von großer Relevanz. Es liegen meist systemische aber auch individuelle Gründe für diese Fehler vor. Bei der eigenen, persönlichen „Ursachen“ werden nicht-analytische (automatisierte schnelle Entscheidungen, „Gut Feeling“ etc.) und analytische Ursachen unterschieden. Häufig treffen wir „Fehlentscheidungen“, weil wir uns z.B. zu früh auf einen Weg festlegen und auch gegenteilige Hinweise auf alternative Diagnosen ignorieren. Dies bezeichnet man als „Premature Closure“ unseres kognitiven Ablaufs.

Zu dem Thema „diagnostic error“ und „diagnostic reasoning“ gibt es unzählige Literatur. Ich hatte ja schon auf entsprechende Arbeiten hingewiesen. Auch Arbeiten im NEJM von Croskerry P et al. bzw. von Norman und Eva in Med Education sind absolut geeignet, um in dieses komplexe Thema einzusteigen.

Bedauerlich ist: Alle möglichen Ideen, um weniger häufig in die Falle eines diagnostischen Fehlers zu tappen, haben sich in der Praxis nicht bewährt. Ich selbst bin besonders sorgfältig, wenn es sich um klinische Fragestellungen handelt, bei denen folgendes auftritt: 1) atypische Präsentation eines ungewöhnlichen Problems 2) ein Suchtproblem, eine psychiatrische Grunderkrankung oder ein mentales Problem vorliegt (hierzu zähle ich auch Sprachbarriere mit Verständigungsschwierigkeiten, 3) eine chronische Erkrankung vorliegt und möglicherweise eine akute Verschlechterung aufgetreten ist und 4) pathologische Veränderungen der erhobenen Vitalparameter vorliegen. Sie werden fragen, weshalb ich diese Punkte aufzähle? Nun, dies sind die häufigsten Gründe für „Fehler“ bei diagnostischen Entscheidungen, die innerhalb von 7 Tagen zu einem unerwarteten Tod geführt haben. Dies wurde aus meiner Sicht wirklich brilliant von Sklar et al. berichtet. Aus meiner Sicht sehr eindrucksvoll geschildert.

So stellt sich für mich tatsächlich für mein zu erstellendes Gutachten die Frage, ist die in sich schlüssige Diagnosestellung obigen Dienstarztes als „Versagen“ im Sinne von „schuldig sein“ zu bewerten, oder handelt es sich hier um einen „schicksalhaften Verlauf“. Wirklich schwierige Thematik … aber vielleicht können sie Ihre Ideen zu diesem Thema in den Kommentar schreiben. Würde mich wirklich interessieren.

Das war´s kurz vor Weihnachten aus Nürnberg. Merry Xmas, beste Grüße und ruhigen Dienst, und schauen Sie einfach mal wieder rein! Stay tuned and Join again!

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4 Gedanken zu „Gedanken zu „Diagnostischen Fehlern“

  1. Man könnte das Ganze lapidar kommentieren mit: Hinterher ist man immer schlauer!
    Meine Devise ist allerdings eher (das gilt für das Notfallzentrum genauso wie für die Arbeit „auf der Straße“): So doof kannst du gar nicht denken, wie es laufen kann! 😉
    Letztendlich muss sich ein vernünftiges Gleichgewicht finden, so dass nicht jeder Patient aus Angst vor möglichen Komplikationen und/oder rechtlichen Konsequenzen stationär aufgenommen wird! Ich für meinen Teil handhabe es so: man kann (so ziemlich) alles machen, wenn man es vernünftig begründen kann. Es müssen halt Augen und Ohren offen gehalten werden und das ganze muss entsprechend sauber dokumentiert werden!!
    Und vielleicht hilft es trotz allem Zeitdruck dem wir ja in der Regel ständig ausgesetzt sind, jeden Patienten so zu behandeln als ob er/sie Teil der eigenen Familie wäre… da wollten wir ja auch dass alles optimal läuft!
    In diesem Sinne: Frohe Weihnachten da draußen in der Welt, besonders den Kolleginnen und Kollegen die diese Zeit in der Notaufnahme verbringen;-)

  2. Eingestellt für „Narkosedoc“:

    Vielen Dank für ihren Beitrag! Ich lese diesen Blog immer sehr gerne, freue mich über jeden Artikel und nehme fast immer (so wie heute) etwas für meine tägliche Arbeit mit. Die oben genannten „4 Punkte“ habe ich mir direkt notiert. Ich denke wir werden das in unserer Ambulanz als Poster anpinnen.
    Danke auch für die unzähligen anderen Artikel in diesem Jahr. Es steckt so viel unbezahlte Arbeit dahinter, aber als Vertreter der Generation Y möchte ich mal ein großes Dankeschön dafür sagen! Wir profitieren davon. Sehr sogar.
    Ich wünsche ihnen ein ruhiges Weihnachtsfest und Zeit für das was wirklich zählt – Familie, gutes Essen und gemeinsame Zeit bei guten Gesprächen, oder so ähnlich.

    Zum aktuellen Fall habe ich mir gedacht – bleib demütig. Eine Bewertung des Kasus steht mir nicht zu, dafür erfährt man aus dem Beschriebenen zu wenig über das konkrete Handeln des Kollegen. Konkret wären ja auch die Umstände (nachts? Arbeitsbelastung? verfügbare Diagnostik?) interessant. Wurde z.B. der Hintergrunddienst informiert usw.
    Mich erschrickt ganz allgemein wie leichtfertig heute die Anwaltskarte gezogen wird. Trauer und Wut im Rahmen eines Todesfalls sind nur allzu verständlich, aber dass Patienten merklich häufiger die Schuld beim Arzt suchen stimmt mich nachdenklich. Ich möchte gerne helfen als Arzt. In der Behandlung von Patienten frage ich mich ständig ob ich genauso handeln würde wenn es mein Bruder/Vater/Tochter wäre.
    Ich wünsche ihnen Weisheit und Weitsicht in der Beurteilung des Falles!
    Vielen Dank für alle Blogeinträge und Artikel, Kurzfortbildungen und Zusammenfassungen!
    Frohe Weihnachten,

    der Narkosedoc

  3. Gerade in der Weihnachtszeit stimmt es einen durchaus wieder einmal nachdenklich, wie schnell in unserem Berufsstand ein Gutachten maßgeblich über unser Tun urteilt. Und wie wir alle wissen: „Vor Gericht und auf hoher See ist man nur in Gottes Hand“.
    Konkret zum obigen Sachverhalt Stellung zu nehmen ist auf Grund der nur grob umrissenen Eckpunkte und fehlenden Details schwer bis unmöglich. Im Allgemeinen läßt sich aber folgendes festhalten:

    Da man in der Notaufnahme auf Grund des Settings grundsätzlich von einer 20%igen „Falsch-Wahrscheinlichkeit“ für Entscheidungen ausgeht kann (konkrete Zahl aus dem obigen Artikel entnommen) gilt es zu entscheiden, ob der Casus in diese 20% regelhaft anzunehmende Fehlerwahrschinlichkeit fällt (die ja auch dem Facharztstandard entsprechen dürfte) und der Verlauf somit schicksalshaft (unentrinnbar, gottgewollt) war oder ob der behandelnde Kollege / die behandelnde Kollegin eine Maßnahme, die gemäß den geltenden Standards zwingend vorgesehen war nicht durchgeführt/eingehalten hat. Selbst dann ist noch der als konkludent bezeichnete Behandlungsablauf zu würdigen.

    Um die durchzuführenden Maßnahmen zu definieren stehen geltende Leitlinie bis hin zu abteilungsspezifischen SOPs zur Verfügung.

    In Zusammenschau dessen kann dann gewertet werden, ob ein Behandlungsfehler oder gar ein grober Behandlungsfehler vorliegt.

    Behandlungsfehler:
    Das Absehen von einer medizinisch gebotenen Vorgehensweise, die sich nach dem
    medizinischen Standard des jeweiligen Fachgebiets bestimmt, begründet einen
    ärztlichen Behandlungsfehler.
    (BGH, Urt. vom 06.05.2003 – VI. ZR 259/02)

    Grober Behandlungsfehler:
    Ein Behandlungsfehler ist grob, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche
    Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen
    Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt des entsprechenden Fachs schlechterdings nicht unterlaufen darf.
    (BGH, Urt. vom 16.06.2009 – VI. ZR 157/08)

    Sehr interessant hierzu die Präsentetion von j ö r g f. h e y n e m a n n, Fachanwalt für Medizinrecht, aus der die Definitionen für Behandlungsfehler und schweren Behandlungsfehler zitiert sind:
    http://www.medizinrechts-beratungsnetz.de/medizinrechtstag/2012-berlin/heynemann-dmrt-2012-berlin.pdf

    So sehr es einen doch ehrt als Gutachter anerkannt zu sein, so schwer scheint es auch, die Verantwortung die damit einher geht, tragen zu müssen.
    Und selbst bei eindeutigen Fehlern anderer habe zumindestens ich mir nicht nur einmal eingestehen müssen, dass das Einzige, was mich vor dem Begehen dieses Fehlers geschütz hat die Tatsache war, zum Glück, an diesem Tag frei gehabt zu haben.

    Frohe Feiertage und das Allerbeste für 2016

    Kostja Steiner

  4. Auch ich möchte mich sehr herzlich für diesen lehrreichen Beitrag bedanken – und für die vielen davor, wobei ich mich bemühe, jeden einzelnen inkl. Literaturverweise bis ins Detail zu lesen.

    Die vier genannten Punkte finde ich ganz treffend – auch ich werde sie in Zukunft bewusster beherzigen. Zur Sprachbarriere ein Paradebeispiel – 30-jährige Asylwerberin ohne Deutsch-/Englischkenntnisse mit unspezifischen Herzbeschwerden seit Monaten – Anamnese kaum möglich. Trotzdem wird eine Routinediagnostik geplant (Status, RR, SO2, Thoraxröntgen,EKG, Herzenzyme)… Im EKG: Ein AV-Block III° (im konkreten Fall ohne weitere Konsequenz – nach ausführlicher stat. Abklärung und Rücksprache mit den Kardiologen – da höchstwahrscheinlich angeboren ).

    Interessant ist zur Konfrontation damit immer die aktuelle Rechtslage – dazu gab es vor einigen Wochen in der österreichischen Tageszeitung „Die Presse“ einen guten Beitrag – es ist nicht alles so einfach, wie man denkt…

    Im konkreten Fall fehlen auch mir die Details, um mir ein Urteil bilden zu können. Wesentlich ist – denke ich – dass man aus seinen Fehlern lernt. Denn eines ist sicher: Wenn einem so etwas passiert, vergisst man das nie wieder. Ich denke auch, dass Sie Ihre vier Punkte auch aus Erfahrung heraus genannt haben – als Gutachter werden Sie zudem sicherlich noch genauer wissen, wann und wieso die häufigsten diagnostischen Fehler passieren.

    Was leider im deutschsprachigen Raum noch viel zu selten Verwendung findet, sind abteilungsinterne Fallbesprechungen – auch von Fehlern. Das gibt dem betreffenden Arzt die Möglichkeit, sich selbst nochmals mit dem Fall (und den damit verknüpften Umständen) zu beschäftigen, er muss sich den Fragen der Kollegen stellen – und (und was noch viel wichtiger ist) es macht die Kollegen auch aufmerksamer… Ich finde diesen offenen Zugang ungeheuer wichtig – für alle Beteiligten (unter Umständen auch mit Einbindung der Pflege)! Es gibt zwar anonyme Foren, in denen diese Dinge diskutiert werden, nur kennen abteilungsintern doch die Kollegen einander und die örtlichen „Gegebenheiten“ viel besser – eine persönliche Diskussion im Kollegenkreis ist dahingehend eigentlich unerlässlich….

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