Großschadenslage im Krankenhaus

Innerklinisches Management von Großschadenslagen

Mit dem Hintergrund der aktuellen Ereignisse bekommt die innenklinische Versorgung von Verletzten nach Großschadenslagen einen zunehmenden Stellenwert. Hierbei sind nicht nur Lagen mit terroristischem Hintergrund zu bedenken, auch Unwetter oder Unfälle stellen eine besondere Herausforderung für die versorgenden Notaufnahmen der umliegenden Krankenhäuser dar.
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Auch in unserem Haus war gerade nach den furchtbaren Taten in unserer unmittelbaren Umgebung (München, Würzburg, Ansbach) das Thema „Vorbereitung auf einen Anschlag“ vielfach diskutiert. Die Diskussionen führten neben der Analyse der Praktikabilität des hiesigen Alarmplanes auch in vielen Gesprächen mit Kollegen anderer Krankenhäuser und in dieser Runde zur Erstellung des folgenden Flussdiagramms (Grossschadenslage – PDF).
Damit kann – besonders auch für diejenigen, die sich bisher noch wenig mit der Thematik beschäftigt haben – auf auf die Besonderheiten derartiger Lagen hingewiesen werden. Es werden die wichtigsten Abläufe dargestellt, welche im Alarmfall unabhängig von regionalen Strukturen abgearbeitet werden müssen.
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Im folgenden Text möchten wir auf besonders kritische Punkte hinweisen und vielleicht auch den einen oder anderen Lösungsansatz zur Erstellung lokaler Protokolle sowie Optimierungsmöglichkeiten darstellen.
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Bevor die eigentliche Versorgung begonnen werden kann, sollte eine Einsatztaktik formuliert werden, hierfür sind die folgenden Grundlagen zu bedenken:
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– Das Ausmaß einer Lage wird von drei Faktoren beeinflusst –

Die „kalte Lage“ beschreibt die äusseren Umstände (Wetter, Kommunikation, Tages-/Nachtzeit, Verkehr); die „eigene Lage“ beschreibt den Zustand des eigenen Krankenhauses (Personalstärke, Bettenkapazität, Materialvorrat); die „heiße Lage“ beschreibt den eigentlichen Vorfall (Terroranschlag, Großunfall ect.).
Die heiße Lage kann statisch oder dynamisch sein. Eine statische Lage liegt beispielsweise nach einem einmaligen Bombenattentat vor. Hier kommt durch das Schadenereignis zu einer festen Patientenanzahl, welche durch die Rettungskette abgearbeitet werden muss. Eine dynamische Lage liegt beispielsweise bei einem Amoklauf vor, solange der/die Täter noch nicht festgesetzt wurde. Hier kann es im Verlauf zu weiteren Verletzten kommen.
Ein Beispiel für eine statische Lage im Bereich Naturkatastrophen ist eine Lawine, für eine dynamische Lage etwa ein Waldbrand.
Im Vorfeld sollten möglichst viele Informationen zur eigenen Lage bekannt sein. Bei Eintreten einer heißen Lage kann dann nach Rücksprache mit den Einsatzleitern vor Ort unter Zusammenschau der eignen, kalten und heißen Lage die Gesamtlage beurteilt werden.
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– Patientenzufluss, Patientenversorgung und Patientenverlegung stellen bei Großschadenslagen die zentralen Aufgabenbereiche dar –

Hierbei sollte jedem der Aufgabenbereichen eine verantwortliche Person zugeteilt werden. Hierbei ist ein ständiger Informationsaustausch mit den Rettungskräften vor Ort und den krankenhausinternen Abteilungen (OP-Manager, Intensivstationen) für eine aktuelle Lagebeurteilung essenziell.
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– Die zeitliche Abfolge einer Großschadenslage für die Notfallversorgung des Krankenhauses kann prinzipiell in die Initialphase, die Akutphase und die Normalisierungsphase unterteilt werden –

Im Regelfall bleibt nach einem Schadensfall zunächst im Rahmen der Initialphase ein kurzer Zeitraum zur Vorbereitung, die Versorgungsphase ist geprägt durch eintreffende Patienten, schließlich kommt es zu einer Normalisierung in welcher der Wechsel zwischen Katastrophenmedizin und Individualmedizin vollzogen wird.
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Im Rahmen der Großschadenslage wird ein Wechsel von Individualmedizin „Das Beste für Jeden“ zu Katastrophenmedizin „das Beste für die Meisten“ vollzogen werden.

Hierfür werden Patienten „triagiert“. Die Triage umfasst üblicherweise 4 Kategorien und ist etwas anders als die normale Triage, die man aus der Notaufnahme kennt:
  • Kategorie 1 („vital bedroht“) benötigt sofortige Behandlung, beispielsweise eine akute, schwere Blutung oder Atemwegsverlegung.
  • Kategorie 2 („schwerverletzt“) braucht zeitnah eine medizinische Versorgung, beispielsweise eine schwere Blutung nach initialer Blutstillung durch Druckverband
  • Kategorie 3 („leichtverletzt“ „walking wounded“) kann aufgeschoben behandelt werden, beispielsweise eine geschlossene Unterarmfraktur.
  • Kategorie 4 (nur im absoluten Katastrophenfall) sind Patienten ohne Überlebenschance (reanimationspflichtig, schwerstverletzt) welche im Katastrophenfall palliativ betreut werden.
Bereits triagierte Patienten müssen in regelmäßigen Abständen reevaluiert werden und – wenn nötig – eine Anpassung der Triagierung vorgenommen werden.
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Unerfahrene Ärztinnen und Ärzte können nachfolgend einige Hilfestellungen bei Entscheidungen und zur Vorbereitung auf den Katastrophenfall finden:
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Wann muss ich alarmieren?
– wenn aktuelle Ressourcen nicht ausreichen, um die mögliche Zahl von Patienten zu versorgen (das ist in der Nacht und am Wochenende entscheidend anders als am Tag)
– wenn die Infrastruktur des Krankenhauses, anderer Krankenhäuser, des Rettungsdienstes etc. gestört ist und eine normale Versorgung behindert
– wenn die Lage unklar oder gar dynamisch ist – ein plötzlicher Anstieg der Patientenzahlen ist jederzeit möglich
– wenn Auslöser der Schadenslage ein hochdynamischer Prozess ist: etwa ausströmende Giftstoffe, Amok-/Terrorlage,Naturkatastrophen ect.
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Eine einfache Faustregel hierfür ist zum Beispiel:
1) Bei allen Ereignisse, die mit einer relevanten Patientenzahl verbunden sind und die am nächsten Tag in der Zeitung stehen – Alarmierung überlegen
2) Bei allen Ereignissen, die mit einer relevanten Patientenzahl verbunden sind und von denen in der Tagesschau berichtet wird: Alarmieren!
3) Im Zweifelsfall, bei unklarer Lage etc.: umgehende Rücksprache mit dem Dienst-OA oder direkt mit der Klinikleitung/Geschäftsführung (in der Regel über Telefonzentrale direkt zu erreichen)
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Wie muss ich mich vorbereiten?

Ein Krankenhausalarmplan hat häufig über hundert Seiten und sollte im Vorfeld gelesen werden. Einige Punkte sollten dabei insbesondere vorher abgeklärt werden:
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Als Dienstarzt der Notaufnahme muss ich wissen:
– Alarmkriterien und Startpunkt der Alarmierung (wer löst aus, wer alarmiert wie?)
– Wer ist der vorläufige Einsatzleiter?
– Wo ist der Triage-Punkt?
– Was ist meine konkrete Aufgabe laut Plan?
Falls die Aufgabe Triage ist:
– Welches Triage-System muss ich verwenden?
– Welches Material steht zur Verfügung?
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Nachlesen:
– Am besten Checklisten für den Bereich ZNA und Triagelisten ausdrucken und bereitlegen.
– In abteilungsinternen Fortbildungen die wichtigsten Punkte im Team ansprechen um ein gemeinsames Gedankenkonstrukt für den Ernstfall zu bilden.
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Autoren: Philipp Gotthardt, Thomas Plappert und Martin Fandler.

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