Blick über den Zaun: Ist Aspirin obsolet?

Die Behandlung von akut erkrankten Patienten wird immer komplexer. Im NEJM wurde nun eine interessante Studie zum Stellenwert der Triple-Therapie bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern und perkutaner Koronarintervention (PCI) publiziert.
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Was sind die Hauptergebnisse der angesprochenen Studie? In einer randomisierten Studie mit 2124 Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und Koronarintervention wurde untersucht, ob Rivaroxaban (NOAC) in Kombination mit einem oder zwei Plättchenhemmern ein besseres Sicherheitsprofil aufweist. Verglichen mit der „Standardtherapie“ von Vit-K Antagonisten sowie Aspirin und Clopidogrel, weist die Therapie mit Rivaroxaban 15mg und Clopidogrel eine signifikant niedrigere Blutungsrate auf (ODDs Ratio 059). Die Raten an Todesfällen aufgrund kardiovaskulärer Ursachen, Herzinfarktn oder Schlaganfällen waren in den drei untersuchten Gruppen vergleichbar. Zusammenfassend kann vermutlich bei dem klinischen Dilemma Vorliegen von Vorhofflimmern UND Koronarintervention auf Aspirin verzichtet werden.

Diese Studie versucht eine Antwort auf eine extrem wichtige klinische Fragestellung zu geben. Dies betrifft auch unsere Tätigkeit in der Notaufnahme, dennoch, diese Studienergebnisse geben uns noch nicht die erwarteten Antworten. Also, Vorsicht bei der Umsetzung in die klinische Praxis! Die Ergebnisse der nun vorgelegten Studie bestätigen zwar die Ergebnisse kleinerer Pilot- und Registerstudien. Trotzdem sollte man in der Versorgung betroffener Patienten auch weitere Aspekte beachten, die gut im begleitenden Editorial thematisiert sind:

1) Das Hauptziel der Studie war es, die Sicherheit dieses neuen Therapiekonzepts zu überprüfen. Letztendlich ist sie hypothesengenerierend, sie war nicht gepowert auf den möglichen Vorteil dieser neuen Therapie hinsichtlich kardiovaskulärer Endpunkte.
2) Gleichzeitig war die Studie nicht gepowert, um eine durch das Weglassen von Aspirin erwartete Erhöhung von Stent-Thrombosen von etwa 25% zu identifizieren. Auch hier müssten andere Studienergebnisse abgewartet werden, um eine verlässliche Aussage zu treffen.
3) Soweit ich die Einschlußkriterien der Studie richtig lese, wurden Patienten nach „ELEKTIVER“ Koronarintervention eingeschlossen. Inwieweit die Studienergebnisse auf Patienten übertragbar sind, die die Koronarintervention wegen eines akuten Infarktes/Koronarsyndroms erhalten haben, ist aus meiner Sicht unklar und lässt sich aus den Studienergebnissen nicht ableiten.
4) Auch die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf eine anti-plättchentherapie mit Prasugrel oder Ticagrelor ist unklar und keine Handlungsempfehlung aus dieser Studie ableitbar.

Was bleibt übrig für die tägliche Praxis? Zum einen ist wichtig, die verschiedenen Therapieoptionen bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern und in der Sekundärprophylaxe nach Stentimplantation zu kennen und bei Unsicherheit den verantwortlichen Interventionalisten zu kontaktieren. Die Therapie in dieser Fragestellung ist von zahlreichen Faktoren abhängig, leider ist „One Size fits all“ nicht gültig.
Zum anderen ist bei dieser Fragestellung derzeit eine individualisierte Therapie abzuwägen, und diese ist von Patientenfaktoren, Stentdesign, Risikokonstellation des Vorhofflimmerns etc. abhängig. Auch hier wird nur die Rückfrage mit dem Spezialisten, idealerweise der für die Koronarintervention Verantwortliche, unabdingbar.

Schade. Die vorgestellte Studie ist spannend und die Ergebnisse sind wichtig. Aber, die Behandlung des individuellen Patienten wird nicht einfacher. Die enge Zusammenarbeit im Netzwerk ist eine mögliche Lösung, die ich präferiere.

Dies war´s für heute aus Nürnberg. Stay away from Problems today and join again!

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