Optimierung der Schlaganfallversorgung – Reduzierung der Door-to-needle time

Zu einem früheren Zeitpunkt haben wir in diesem Blog diskutiert, dass der Stellenwert einer systemischen Thrombolyse bei ischämischen Schlaganfall durchaus kritisch hinterfragt werden kann.  Dies wurde u.a. auch vor kurzem im BMJ sehr kontrovers diskutiert. Nur wenige der zahlreichen Studien zur Thrombolyse bei akutem ischämischen Schlaganfall zeigen eine signifikante Verbesserung des Endpunkts „guter neurologischer Endpunkt“. Die Autoren von Leitlinien weisen eine enge (finanzielle) Beziehung zum Hersteller von Fibrinolytika auf. Deshalb wird kritisch eine durch Industrienähe beeinflusste Leitlinienerstellung in den Raum gestellt. Weiterlesen

Student’s Corner: Schädel-Hirn-Trauma oder: Kopfnuss mit Folgen

Ich darf mich nun auch zum erlauchten Kreis der Autoren im DGINA-Blog zählen, danke herzlich für das Vertrauen und veröffentliche gleich mal einen Beitrag, der nicht von mir stammt. Einer der besonders engagierten Kollegen der DGINA Young Emergency Doctors (YED), Philipp Gotthardt, hat sich die Mühe gemacht die aktuellen Richtlinien und pathophysiologischen Hintergründe zur Versorgung von Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma übersichtlich zusammenzufassen:

Kopfnuss mit Folgen
Pathophysio und Basics zum Schädel-Hirn-Trauma

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Start Thinking: Kann man Leitlinien vertrauen?

Das British Medical Journal greift in einer der letzten Ausgaben eine ganz große Nummer auf: Es wird die Wertigkeit und Güte von medizinischen Leitlinien äußerst kritisch hinterfragt:

In Deutschland groß propagiert: Schlaganfallnetzwerke schießen aus dem Boden, die Thrombolyse wird von Fachgesellschaften propagiert: Im Deutschen Ärzteblatt wurden die Ergebnisse der IST-3 Studie äußerst positiv beschrieben. Liest man die Originalarbeit, so zeigt sich zwischen Thrombolyse innerhalb von 6h nach SChlaganfall kein Vorteil der Thrombolyse. Im Gegenteil: Die Anzahl der Todesfälle und die Anzahl der fatalen und nicht-fatalen intrazerebralen Blutungen sind signifikant erhöht. Wie werden im Deutschen Ärzteblatt die Fachleute zitiert: Die Thrombolyse stellt den Durchbruch dar!  In einer aktuellen Studie im Lancet Neurol werden nun Langzeitergebnisse der IST-3 Studie präsentiert. Die Sterblichkeit ist zwischen den Gruppen ist nach 18 Monaten Nachbeobachtung vergleichbar. Das neurologische Outcome und auch die Lebensqualität sind offensichtlich in der Thrombolysegruppe signifikant besser. Zur Thermatik intrazerebrale Blutung werden keine Daten vorgestellt. Weiterlesen

Verwirrtheit reloaded

Im Rahmen unserer regelmäßig stattfindenden Mikrofortbildung in der Notfallaufnahme hat die Kollegin das Thema „Verwirrtheit“ bzw. „Delir“ aufgegriffen. Bereits zu früheren Zeitpunkten haben wir uns ja damit beschäftigt.

Ich möchte Ihnen den hervorragenden Artikel, der aus der Perspektive der Palliativmedizin geschrieben ist, nicht vorenthalten. Die wichtigsten Aspekte sind zusammengefasst dargestellt und sind auf die notfall- und intensivmedizinischen Arbeitsinhalte übertragbar. Begrifflichkeiten wie „Exsikkose“ oder „AZ-Verschlechterung“ sollten aus meiner Sicht nicht verwendet werden. Diese Begrifflichkeiten beschreiben nur unvollständig, welche Ursache dieses Symptom hat. Warum nicht – bei entsprechender Diagostik – fachlich korrekt ausdrücken: Der ältere Patient hat ein hypoaktives Delir bei einer Harnwegsinfektion. Im aktuellen „STERN“ ist das Thema auf Seite 50 kurz dargestellt 😉  Weiterlesen

Akuttherapie des akuten Schlaganfalls – Kontroversen und mehr

Die Ursache eines akuten Schlaganfalls ist meist ischämischer Genese (embolisch oder thrombotischer Verschluß eines hirnversorgenden arteriellen Gefäßes). Wir hatten ja bereits zu einem früheren Zeitpunkt über den Stellenwert der Rekanalisation  diskutiert: Die aktuell empfohlene Therapie ist die systemische Thrombolyse (i.v.) innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn. Hier gibt es durchaus kontroverse Sichtweisen, aber dies soll nicht der Schwerpunkt des nun erstellten Posts sein. Nur dies …. und hier sind aus meiner Sicht die „Notfallretter“ stark gefährdet … ist für die korrekte Indikationsstellung neben einem nativen CCT auch die korrekte Diagnosestellung mittels Anamnese und körperlicher Untersuchung eine conditio sine qua non!

En vogue wurde in letzter Zeit die interventionelle neuroradiologische Intervention. Argument ist, dass bei Verschluß großer hirnversorgenden Arterien die Thrombolyse nicht so wirksam ist. Immer mehr Zentren etablieren neuroradiologische Interventionsmöglichkeiten rund um die Uhr. Eine einzelne Studie die für die endovaskuläre Therapie spricht (randomisiert, 180 Patienten), hat die neuroradiologische Intervention beim akuten Schlaganfall angestoßen. Es wurde gezeigt, dass diese Intervention die Gefäße öffnet, ein Nachweis der klinischen Effektivität wurde zumindest von der FDA bei der Zulassung der Devices nicht gefordert. Aber ist das, was man mechanistisch als logisch empfindet, wirklich zielführend? Hierzu gab es in einem der letzten NEJM drei Originalartikel und ein hervorragendes Editorial. Lesenswert!!! Weiterlesen

Neue Rubrik für Studenten „Student´s Corner: Notfallmedizin Basics“

Unser Blog verfolgt das Ziel alle an der Notfallmedizin beteiligten Gruppen gleichermassen anzusprechen, hierzu gehört gerade auch die nächste Generation, die der Studenten. Da diese in der Regel noch nicht allzu viel klinische Erfahrung haben bietet es sich an deren Wissen dort zu nutzen wo es am frischesten ist, nämlich im Bereich klinisch-theoretischer  Themen. Und uns Klinikern schadet die eine oder andere Auffrischung in diesem Bereich sicher auch nicht. Vorhang auf für die monatliche Rubrik „Student´s Corner: Notfallmedizin-Basics“ mit der wir heute beginnen möchten.

Los geht es mit dem Thema „Pathophysiologie des Post-Reanimationssyndroms“ von Stefan Kornstädt. Weiterlesen

Propofol für therapierefraktäre Migräne?

Eher per Zufall bin ich bei der Suche nach interessanten notfallmedizinischen Themen auf diesen Artikel gestossen, der eine interessante Fallserie beschreibt, in der subanästhestische Dosen von Propofol für Patienten mit einer konventionellen Therapieformen (NSAR, Triptane) nicht mehr zugänglichen Migräne verabreicht wurden. Es zeigte sich eine beeindruckende Besserung der Beschwerden mit einer durchschnittlichen Minderung der Schmerzsymptomatik von 8/10 auf ca. 1/10 auf der visuellen Analogskala. Begründet wird die Wirksamkeit über die GABA-agonistische Wirkung des Propofols.

Limitierend muss man sagen, dass es sich bei der Studie um eine nicht verblindete reine Fallstudie mit einer n=8 handelt, trotzdem finde ich den Artikel sehr interessant. Insbesondere da sich im Literaturverzeichnis des Artikels weitere Links zu (ebenfalls leider nur Fallserien) mit ähnlichen Hinweisen finden.

Ebenso wurden in der Fallserie keine ernsthaften Nebeneffekte sichtbar, bis auf einen einzelnen nachgewiesenen Sättigungsabfall auf 89% der jedoch eine Monitoringnotwendigkeit für die kurze (maximal 30 Minuten) andauernde Therapiephase nahelegt.

Ein gutes Beispiel dass innovative Therapiekonzepte zur Notfalltherapie gängiger Notaufnahme-Krankheitsbilder mehr denn je gefragt sind…

Blog-Link: Psychiatrietogo

Gute medizinische Blogs in Deutsch sind leider noch Mangelware. Eher per Zufall bin ich auf den Psychiatrie-Blog von Dr. Jan Dreher gestossen. Auch wenn das Thema nicht ganz unserem Kernthema entspricht, so fällt trotzdem auf, dass der Blog erstens handwerklich super gemacht ist und zweitens in der Vielfalt der Themen auch der eine oder andere Artikel ist, der auch für den Notfallmediziner relevant ist.

Hier der Link: http://psychiatrietogo.wordpress.com

Ebenfalls einen kleinen Blick habe ich bereits in das von ihm verfasste Psychiatrie iBook geworfen, welches sehr vielversprechend aussieht. Man kann sehen was alles mit diesem Medium möglich ist und dass die Veröffentlichung eines Fachbuches nicht mehr allein vom Vertrieb über einen der grossen Verläge abhängig ist. Klar bleiben derartige Bücher immer subjektiv, aber das sind die anderen bis zu einem gewissen Punkt auch, geben sie nur nicht zu…

Hier der Link zum IBook

Der besondere Fall: Unklare Bewusstlosigkeit

Das Blogmedium eignet sich exzellent zur Präsentation besonders spannender Fälle, hier ein gutes Beispiel mit dem Leitsymptom Bewusstlosigkeit…

Anamnese:

72-jähriger Patient wird von NA gebracht. Laut Ehefrau habe Pat. zunächst über einen a.e. unsystematischen Schwindel und Sehstörungen geklagt, dann sei er bewusstlos geworden, keine Konvulsionen. Bei Eintreffen RTW habe sich Pat aus der Bewusstlosigkeit noch einmal „aufgebäumt“, dann wieder tiefere Bewusstlosigkeit und transport mit dem inzwischen eingetroffenen NA.

Vitalzeichen: GCS 6/15, HF 48/min, RR 150/80 mmHg, SO2 98%, Temp 36.7°C, AF 10/min Weiterlesen

Erhöhtes Risiko für Stürze – tatsächlich Grund genug, eine Antikoagulation vorzuenthalten?

In den letzten Jahren sind aufgrund neuer Einblicke zahlreiche Indikationen für eine therapeutische Antikoagulation erweitert worden. Denken wir nur an die aktuellen Empfehlungen zur Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern. Ein häufiger Grund, um eine orale Antikoagulation vorzuenthalten, wird darin gesehen, dass man bei einigen Patienten vermutet, dass es durch vermehrte Sturz/Fallneigung zu unerwünschten Blutungen im Rahmen einer oralen Antikoagulation kommen könnte. Offensichtlich erhalten nur etwa 60% von älteren Patienten die eigentlich indizierte Antikoagulation.

Wir wissen natürlich alle, dass das Risiko aufgrund einer vermehrten Sturzneigung zu bluten, als relativ niedrig einzuschätzen. Trotzdem wird vielen Patienten eine therapeutische Antikoagulation vorenthalten. Patienten mit Vorhofflimmern sind dadurch gefährdet, ischämische Schlaganfälle zu erleiden. Wie sieht dieses Risiko nun wirklich aus? Weiterlesen