ACCA Toolkit – Kardiovaskuläre Notfälle leicht gemacht

Kennen Sie ACCA der European Society of Cardiology? Es handelt sich um die vor nicht allzu langer Zeit gegründete Arbeitsgruppe der ESC, die sich um kardiovaskuläre Notfälle kümmert. Weiterlesen

Low-risk Chest Pain – Fortsetzung

Zunächst einmal Frage 1:

Es gibt KEINEN Hinweis für eine erhöhte Mortalität bei Patienten ohne Zeichen kardialer Dekompensation (die wir in der Konstellation sicher nicht entlassen), wenn diese nach Hause gehen (siehe Pope et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000 Apr 20;342(16):113-70)

Ältere Studien die höheres Risiko suggerieren sind aus der Vor-hs-Trop Ära (d.h. damalige instablie AP´s wären nach heutigem Wissen NSTEMIs).

Zu Frage 2: Leider eignet sich ein Belastungs-EKG nicht um das bereits zuvor verschwindend geringe Risiko eines akuten Events weiter zu senken. Auch die Einschätzung einer Notwendigkeit einer PCI gelingt nicht ( Arch Intern Med. 2012 Jun 11;172(11):873-7), bei den durchgeführten invasiven Ansätzen zeigten sich zum Teil sogar höhere Moralitäten ( Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD004815).

Und nun? Es gibt an sich keine Gründe dafür diese Patientengruppe aufzunehmen und auch keine dafür statt einer Überwachung ein ambulantes Belastungs-EKG anzuordnen…

Zur letzten Frage: Die Umgangsweise mit Risiko bleibt kontrovers…

Wie sehen Sie dies?

Interaktive Diskussion: Low-risk Brustschmerz

Teilen Sie das Gefühl, dass zu viele Patienten mit niedrigem Risiko für ACS stationär aufgenommen werden? Tun Sie es trotzdem aus Furcht hierdurch eine üble Komplikation vermeiden zu können? All diese Entscheidungen dürften auf einer sehr dünnen Entscheidungsgrundlage basieren. In einer interessanten Diskussion auf EMRAP mit den Machern von SMART EM wird auf einige dieser Grundsätze eingegangen, auf denen unsere Entscheidungen fussen und es stellt sich heraus, dass diese oft vor Jahren unter gänzlich anderen Umständen entstanden sind… Weiterlesen

Medical History – Hyperventilation als wichtige Ursache für Chest Pain

Und … haben Sie sich auch etwas gewundert über die 23 Jährige Patientin mit Chest Pain? Nichts desto trotz hatte Sie auch noch ein auffälliges Ruhe-EKG. In der anschliessenden Abklärung konnte aber ein ACS ausgeschlossen wrden …. eine mögliche Erklärung könnte die Psyche sein …. wirklich eine gute Erklärung?

Ich bin selbst durch eine geniale Mikrofortbildung unseres Teammitglieds T. Meskendahl auf die hohe Relevanz der Hyperventilation im Zusammenhang mit kardialen Sensationen auf dieses wichtige Thema aufmerksam geworden: Weiterlesen

Prasugrel oder Clopidogrel bei konservativ behandelten Patienten mit non-STEMI

In den Leitlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft werden neuere Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. Prasugrel, Ticagrelor, etc.) bei Patienten mit STEMI und Patienten mit non-STEMI und bekannter Koronaranatomie und geplanter Intervention gegenüber Clopidogrel empfohlen. Rund 40-60 Prozent der Patienten mit non-STEMI werden jedoch keiner Revaskularisierung zugeführt. Wie ist hier der Stellenwert einer Therapie mit Prasugrel?

Dieser Frage widmet sich eine aktuelle Studie, welche im N Engl J Med publiziert wurde. Insgesamt wurden in der TRILOGY ACS Studie mehr als 9000 Patienten randomisiert auf eine Therapie mit Clopidogrel 75mg 1x/Tag vs. Prasugrel 10mg 1x/Tag bzw. Prasugrel 5mg 1x/Tag bei Patienten mit einem Körpergewicht <60kg bzw. Patienten >75 Jahre alt (Beobachtungszeit bis zu 30 Monate). Die Randomisierung fand innerhalb von 72 Stunden nach Vorstellung der Patienten in der Notaufnahme statt.  Weiterlesen

Interessante Diskussion: CT-Koronarangiographie – Fluch oder Segen?

In der Oktober-Folge von EMRAP findet sich eine exzellente Diskussion, die auf verschieden Studien zum Thema CT-Koronarangiographie eingeht. In der Vergangenheit konnte in mehreren Studien eine kurzfristige Kostenersparnis durch Verwendung der CCTA für Low-Risk Patienten nachgewiesen werden, wie es mittel- oder langfristig aussieht ist jedoch noch ein ganz anderes Ding. Weiterlesen

Notfallmedizin-Links: Dr- Smith´s ECG Blog

In der Rubrik Linktip beginne ich eine kleine Reise durch die von mir bevorzugten Web-Ressourcen der Notfallmedizin. Ich focussiere mich im Wesentlichen auf Inhalte der Klinischen Notfallmedizin, aber auch Freunde der Präklinik werden den einen oder anderen interessanten Link finden. Im Gegenzug zu der Linkserie auf meiner vorherigen Website www.nofame4u.de möchte ich die gewählten Links jeweils mit einem dort präsentierten inhaltlichen Beitrag verknüpfen.

Im gegenwärtigen Algorithmus zahlreicher Notaufnahmen zum ACS werden die Patienten, die mehrmalige negative hsTroponin-Werte zeigen oft stiefmütterlich behandelt. In den Zeiten vor hsTrop stürzten sich alle auf die STEMIs, heute focussieren wir uns auf die NSTEMIs, was aber ist mit den Anderen, die derzeit unter instabile AP verbucht werden?

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Reduzierung der Sterblichkeit bei STEMI

Sehr interesaant finde ich eine aktuelle Studie, die in JAMA publiziert wurde.

Die Autoren gehen der Sache nach, wie es bei Patienten mit STEMI zu einem Rückgang der Sterblichkeit gekommen ist: Die Perfektion der Reperfusiontherapie scheint hier eine große Rolle zu spielen. Weiterlesen

ACS – Koronare CT Angiographie bei low/intmediate risk Patienten

In der notfallmedizinischen und kardiologischen Fachliteratur wurden schon mehrfach kleinere Studien zum Thema „Koronare CT Angiographie“ bei Patienten mit ACS publiziert. Grundkonzept ist, auf Stresstests zu verzichten, und Patienten mit akutem non-ST-ACS und niedrigem/intermediärem Risiko mittels CCTA abzuklären und bei unauffälligem Befund in die ambulante Versorgung zu entlassen.

Ganz ehrlich gesagt, ich war bisher skeptisch. Warum? Strahlenbelastung und die Skepsis, ob anatomische Informationen (=CCTA Bilder) einem funktionellen Verfahren ebenbürtig sind.

Nun, diese Frage beantwortet nun eine Meilensteinarbeit aus dem NEJM, die auf dem ACC vorgestellt wurden.

Es wurden 1370 ACS Patienten mit einem TIMI Risk Score von 0-2, die sich in der Notaufnahme vorstellten, entweder nach Standard behandelt (Abklärung mittels Stresstest mittels Bildgebung) oder mittels CCTA abgeklärt.

Von den 640 Patienten, die ein unauffälliges CCTA hatten, verstarben im weiteren Verlauf niemand bzw. hatte keiner einen Myokardinfarkt. Im Gegensatz zur Standardgruppe wurden mehr Patienten in die ambulante Versorgung entlassen, mussten weniger lang in der Klinik bleiben. 4% (n=37) wurden bei positivem Berund koronarangiographiert und dreiviertel davon hatten einen positiven Befund.

Insgesamt somit sehr positive Befunde ….. oder? Nun, 20% der Patienten konnte nicht untersucht werden, da sie eine zu hohe Herzfrequenz hatten. Aber ansonsten doch sehr erfolgversprechende Ergebnisse.

Die Strahlenbelastung wird in der Diskussion kritisch angesprochen, man argumentiert, dass neue Protokolle die Strahlenbelastung deutlich reduzeren lässt.

Inwieweit diese Vorgehensweise demnächst wirklich in der Routine umgesetzt werden kann steht aus meiner Sicht zumindest in Deutschland noch in den Sternen. Eine derartige Vorgehensweise macht eine gemeinsame Verständigung notwendig, die Indikationen für diese Untersuchungen wurden streng gestellt und die Interpretation der Untersuchungen ist bisher Experten vorenthalten. Natürlich ist auch die Geräteausstattung Voraussetzung. Auf der anderen Seite werden andere aufwändige und invasive Untersuchungen, wie z.Z. in Deutschland üblich, weniger häufig notwendig sein.

Spannend finde ich, dass die Einschlusskriterien eine formale Risikostratifizierung mittels TIMI Score erforderten. Dies wird in den Leitlinien empfohlen. Führen Sie dies in der Routine schon durch? Natürlich wäre auch eine Stratifizierung mittels GRACE Risk Score eine gute Alternative, dies wird bei uns bevorzugt.

Akutes Koronarsyndrom – Wichtige Infos

Akute Thoraxschmerzen sind DAS Leitsymptom des akuten Koronarsyndroms. Es gibt aber einen relevanten Anteil von Patienten mit akutem Koronarsyndrom, welche KEINE akuten Thoraxschmerzen als Hauptbeschwerdegrund angeben. Letztere Patienten stellen sich meist später in der Klinik vor, und haben ein höheres Risiko zu versterben. Interessiert?

Insbesondere Frauen mit akutem Koronarsyndrom haben häufig ein höheres Risiko zu versterben. Man vermutet, dass dies auf das höhere Lebensalter zurückzuführen ist (KHK manifestiert sich später wie bei Männern) und insbesondere Frauen häufiger KEINE Thoraxschmerzen als Leitsymptom des akuten Koronarsyndroms angeben. Sie merken, jetzt wird es kompliziert und – ganz ehrlich – die Komplexität der Zusammenhänge von Symptomen, Alter, und, und, und …. ist insgesamt etwas unklar und daher auch schwer zu interpretieren.

Aus diesem Grund konnten Canto und Kollegen ihre Untersuchung eines großen Registers von Patienten, die sich wegen Symptomen einer ischämischen Herzkrankheit in US amerikanischen Krankenhäusern vorstellten, hervorragend im JAMA publizieren.  In diesem NRMI Register sind über 2 Millionen Patienten rekrutiert!

Was wurde untersucht?
Die Beziehung zwischen Geschlecht, Symptomcharakteristik bei Präsentation, Alter und Krankenhaussterblichkeit sollte untersucht werden, um oben kurz beschriebene Problematik besser charakterisieren zu können.

Was sind die wichtigsten Ergebnisse:
Es wurden die Daten von über EINER Million Patienten aus den Jahren 1994-2006 untersucht. Frauen stellen sich häufiger OHNE Angabe von Thoraxschmerzen vor (42% vs. 31% bei Männern) und insbesondere jüngere Frauen geben KEINE Thoraxschmerzen an. In einer nachfolgenden multivariablen Analyse sind insbesondere jüngere Frauen, die KEINE Thoraxschmerzen als Leitsymptom des dann nachgewiesenen akuten Koronarsyndroms aufweisen, stärker gefährdet: Sie weisen eine höhere Sterblichkeit im Krankenhaus auf. Im höheren Alter nivellieren sich diese Unterschiede.

Frauen haben – insbesondere im jüngeren Alter – eine höhere Sterblichkeit als gleichaltrige Männer. Dies ist eigentlich erstaunlich. Die Autoren postulieren, dass die Manifestation der KHK möglicherweise bei jüngeren Frauen eine andere ist: Möglicherweise spielen Pathologien der Blutgerinnung, Plaqueinstabilität eine größere Rolle, während bei Männern offensichtlich eher die klassische KHK mit Stenosen etc. die vorrangige Rolle spielt.

Eine in einem Interview geäusserte Aussage des Autors fand ich sehr nachdenkenswert: „Our results challenge the wisdom that one size fits all in terms of men and women and presenting MI symptoms. I would argue that we need to tailor the MI message and that young women are particularly at risk for an atypical presentation.“ Trotz aller, insbesondere such von mir gewünschten „Standardisierung“ von Prozessen in der Notaufnahme ist die individuelle Diagnosestellung und Behandlung betroffener Patienten von großer Bedeutung. Und hierzu ist viel klinische Erfahrung und auch die notwendige Zeit erforderlich. Dies ist möglicherweise in den vielen Kliniken Deutschlands noch unzureichend entwickelt …

Ist diese „Forderung nach Standardisierung“ vs. der nun vorgeschlagenen „Individuellen Betreuung“ ein Widerspruch in sich?
Nein, ich bin fest überzeugt, dass die Tätigkeit in der Notaufnahme einer Klinik eine extrem hohe Komplexität aufweist und hohe Anforderungen an die individuellen Entscheidungen von Ärzten und Pflegenden stellt. Eine exzellente Diskussion davon abhängiger Faktoren finden Sie in einem tollen Buch von Michael St. Pierre aus Erlangen. Die häufig von fachspezifischen Kollegen geäusserte Kritik an Behandlung und Betreuung des Patienten in der Notaufnahme ist häufig leicht zu treffen, da die Bewertung und Beurteilung „post hoc“ und nicht „ex ante“ erfolgen kann. Im Nachgang bin auch ich immer klüger als vorher …. Und um diese „ex ante“ Entscheidung professioneller machen zu können, sollten wir uns von den Mustern der ärztlichen und pflegerischen Ausbildung, die sich auf die stationäre Medizin mit meist „chronisch Kranken“ beziehen (ohne Zeitdruck, der Oberarzt oder Chef kann auch am Abend die Patienten nochmals kurz supervidieren etc.), endlich verabschieden: AKUTMEDIZIN benötigt andere Versorgungsmuster! Und erst die Standardisierung der diagnostischen und therapeutischen Voraussetzungen (z.B. das standardisierte Schreiben eines EKGs bei Thoraxschmerzen, qualitativer Bewusstseinsstörung, Atemnot, und unklaren Zuständen innerhalb von 10min nach Eintreffen) gibt uns aus meiner Sicht die notwendige Zeit, die oben beschriebenen individuellen Entscheidungen in „Ruhe“ treffen zu können. Jedes individuell anzuordnende, und dies möglicherweise erst nach längeren Wartezeiten vergeuden wertvolle Zeit. Und hier muss durch Weiterentwicklung der Notaufnahmemitarbeiter (z.B. auch Notfallpflege) die notwendigen Voraussetzungen geschaffen werden, um verantwortlich handeln zu können. Durch diese Standardisierung wird die Voraussetzung für strukturiertes Arbeiten geschaffen, und Zeit gewonnen, die schwierigen Individualentscheidungen korrekt treffen zu können.

Zurück zu den Frauen mit akuten Koronarsyndrom
Wir sollten insbesondere bei jüngeren Frauen mit „atypischen Beschwerden“ (unklare Atemnot, „komisches Gefühl“ im Brustbereich etc.) an das Vorliegen eines akuten Koronarsyndroms denken. Gleichzeitig erlaube ich mir aber auch vorzubringen, dass häufig erst das genauere und detailliertere Nachfragen der Vorstellungsproblematik doch Beschwerden im Sinne eines akuten Koronarsyndroms beschrieben werden. Und dann haben plötzlich die betroffenen Patienten doch „Thoraxschmerzen“. Dies ist aus meiner Sicht auch das Hauptproblem bzw. der wichtigste Kritikpunkt obiger Studie: Ein retrospektiv geführtes Register wird nur das evaluieren können, was in der Routineuntersuchung erfasst wurde. Mit allen Stärken und allen Schwächen ….

Zusammenfassend ist die korrekte Anamnese Grundvoraussetzung für korrektes ärztliches Handeln. Insbesondere bei jüngeren Frauen mit wenig richtungsweisen Beschwerden sollten man durchaus auch an das Vorliegen eines akuten Koronarsyndroms denken. Oft sind Atemnot oder „komische Beschwerden“ als A.p. Äquivalent zu sehen. Die standardisierte Basisdiagnostik (12-Kanal EKG, kardiale Biomarker) sollte dann umgehend durchgeführt werden.