Diagnostik Update – Und nochmals Lungensonographie ….

In den letzten Monaten werden vermehrt Kursangebote „Sonographie in der Akut- und Intensivmedizin“ angeboten. Diese erfreuen sich höchster Aufmerksamkeit und sowohl in den Notaufnahmen als auch auf den Intensivstationen nimmt zunehmend eine fokussierte sonographische Untersuchung einen festen Stellenwert in der Routine ein.

Durch das große Engagement von Oberärzten und Fachärzten meiner Klinik wurde ebenfalls die Sonographie aus einer versteckten Ecke herausgeführt. Nicht selten hört man, dass eine Pneumothorax blitzschnell diagnostiziert wurde. Bedenklich stimmt mich nur, dass dann sofort eine Thoraxdrainage gelegt werden soll. Dies ist nicht immer indiziert und die sonographische Diagnostik sollte nicht dazuführen, die Indikationsfelder  von Interventionen zu vernachlässigen.

In diesem Zusammenhang habe ich heute auf meinem Tisch einen phantastischen Artikel von Raoul Breitkreutz aus Frankfurt mit Freude entdeckt, der dieses Verfahren in zahlreichen Fortbildungsveranstaltungen und mit viel Engagement „hoffähig“ gemacht hat. Weiterlesen

Aktionsbündnis Akute Atemnot – Whistling in the dark

Es stellt sich bei Ihnen eine 38 jährige, adipöse Patientin mit Atemnot, neu aufgetretenem Husten mit gelblichen Auswurf vor. Unter der Vermutung einer Atemwegsinfektion erhâlt sie eine empirisch kalkulierte Antibiotikatherapie. Die Symptome bessern sich. Einige Monate später gibt sie erneut zunehmende Atemnot an. Sie ist allergisch auf Hausmilbe.


Mit welcher Behandlung würden Sie starten?

Sie behandeln zunächst mit einem respiratorischen Chinolone. Der Patientin geht es zeitnah besser. Aber die Patientin stellt sich weiterhin in mehrmonatigen Abständen vor, zuletzt in immer kürzer werdenden Abständen. Was denken Sie? Wie würden Sie weiter handeln?

Diesen extrem beeindruckenden Fall finden Sie exzellent aufbereitet im N Engl J Med. Lohnt sich extrem, diesen Artikel zu lesen. Wirklch beeindruckend!

Wichtige Botschaft des Artikels: Führen Sie die notwendige Diagnostik durch, um einen Diagnose zu sichern. Manchmal kommt es anders wie vermutet …. Wie hieß nochmals der Titel: „Whistling in the dark“ … mehr wird nicht verraten.

Aktionsbündnis Akute Atemnot – Wie ist die akute Herzinsuffizienz klinisch definiert?

Wir sind im 3. Teil unserer Serie „Aktionsbüdnis akute Atemnot“ angelangt. Beim letzten Post habe ich die Frage aufgeworfen, wie ist klinisch eine Herzinsuffizienz definiert, Antworten dazu bin ich schuldig geblieben. Da dieser Post ausnahmsweise auf die vorhergehenden Posts eingeht, bitte ich Sie an dieser Stelle, nochmals kurz in Post 1 und Post 2 unserer Miniserie „Akute Atemnot“ nachzulesen.
Es gibt natürlich viele Definitionen von akuter Herzinsuffizienz, wir kennen zur Genüge die für Prüfungen auswendig gelernten Sätze aus der Physiologie: „Herzinsuffizienz ist das Unvermögen des Herzens ….“. Wichtig ist aus meiner Sicht die Klinische Definition. Und daraus lassen sich alle weiteren Schritte inkl. die weiteren diagnostischen Maßnahmen ableiten.
Ich persönlich bin absolut von der klaren Definition der „Akuten Herzinsuffizienz“ überzeugt, wie sie von der European Society of Cardiology in den aktuellen Leitlinien zur Herzinsuffizienz vorgeschlagen wird. Das von mir erstellte Vortragsbild fasst die wesentlichen Punkte zusammen:

Von akuter Herzinsuffizienz reden wir also, wenn typische Symptome der Herzinsuffizienz vorliegen (hier ist die Anamnese wichtig, Atemnot, Leistungseinschränkung, Müdigkeit etc.), typische Zeichen der Herzinsuffizienz vorliegen (vielleicht wirklich genauer nach einem hepatojugulären Reflux schauen, wie war der nochmals klinisch zu machen?) und dann auch noch einen strukturellen oder funktionellen Nachweis für eine kardiale Dysfunktion zu führen (hier spielt das Echo bzw. die Bestimmung von natriuretischen Peptiden die zentrale Rolle!).
Zusammenfassend erwarte ich von JEDEM klinisch tätigen Kollegen, dass er bei Patienten mit akuter Atemnot diese Punkte AKTIV abarbeitet. Ist wirklich eine Sache von wenigen Minuten! Die kardiale Ursache der Atemnot ist mit einer hohen Morbidität und Letalität assoziiert und muss deshalb früh identifiziert (und therapiert) werden!
Die Tatsache, dass bei der Visite immer wieder Patienten mit bekannter COPD rausgefischt werden, die nach 2 Tagen einer antiobstruktiven und antiinfektiven Therapie sich nicht besserten, und bei denen dann eine akute Herzinsuffizienz nachgewiesen wurde (Nitro löst die Probleme dann in kurzer Zeit), liegt daran, dass diese Differentialdiagnose nicht berücksichtigt wurde (es gibt gute Arbeiten, dass das Vorliegen einer COPD die weitere kardiale Diagnostik verzögert, siehe Rutten et al.) Gute Übersichtsartikel gibt es in englisch und auch in deutsch ….. und natürlich auch daran, dass die genannten Punkte der klinischen Definition einer „Herzinsuffizienz“ nicht AKTIV abgearbeitet wurden.
Bitte prägen Sie sich diese Definition ein, berücksichtigen Sie in der täglichen Praxis die oben vorgeschlagenen Punkte (auf einzelne Punkte werde ich im weiteren Verlauf noch eingehen) und idealerweise arbeiten Sie die wirklich hervorragende Leitlinie zur Herzinsuffizienz  bei nächster Gelegenheit durch. Die Kapitel zur „akuten Herzinsuffizienz“ sind ein Schatz, der gehoben werden muss 😉  ….. 
Fortsetzung folgt …..

Akute Atemnot – Aktionsbündnis für bessere Diagnostik und Therapie

Akute Atemnot. Auf dem ersten Blick eine olle Kamelle werden Sie sich denken. Ist dies wirklich so? Nun, ich selbst bin immer wieder überrascht, welche individuellen Vorstellungen zur akuten Atemnot von Mitarbeitern des Rettungsdienstes, der Pflege aber auch Ärzte vorherrschen. Offensichtlich lernt man augenblicklich an der Uni bzw. in den Ausbildungscurricula mehr über abgefahrene Genmutationen, small interferring mRNAs (noch nie gehört, dann aber hallo …. 😉 , High-Tech Möglichkeiten der Gerätediagnostik. Das essentielle und grundlegende Handwerkszeug, das wir für die professionelle Versorgung von Notfallpatienten benötigen, die sich „vertrauensvoll“ in unsere Hände begeben, ist nicht komplett bzw. fehlt häufig komplett.
Aufgrund aktueller Begegnungen der Dritten Art während der Visite und Besprechungen und aufgrund des Vorschlages von einigen Blog-Lesern werden wir den Blog etwas mehr ordnen und Rubriken bilden, die unregelmäßig regelmäßig wichtige Themen der Notfallmedizin aufgreifen werden.
Enorm wichtig ist es aus meiner Sicht, sich mit dem Thema „Akute Atemnot“ zu beschäftigen. Bitte nun nicht gleich wegklicken …. Natürlich werden wir die bereits etablierten Rubriken „Fancy EKG“, „Hot Topics Notfallmedizin“, „Young Emergency Physician“ etc. weiterführen. Neu hinzu kommt nun die Rubrik „Akute Atemnot“.
Akute Atemnot ist eines der häufigsten Leitsymptome von Notfallpatienten. Die Differentialdiagnostik und –therapie ist bücherfüllend und ich könnte stundenlang mit Ihnen darüber reden. Vielleicht ist es auch ein bisschen eigenes Hobby, schließlich habe ich mich über mehrere Jahre bis jetzt auch in Lehre und Forschung damit beschäftigt.
Nun, was ist eigentlich akute Atemnot? Akute Atemnot oder Dyspnoe ist das abnormal bzw. als unbequem empfundene Gefühl beim Atmen. Ein paar frei zugängliche Literaturstellen finden Sie im Am Fam Phys und hier nochmals. Dies ist aber immer im Kontext zu sehen, was individuell als normal empfinden wird, und in welchem Trainingszustand die betroffene Person ist. Dies zeigt natürlich auch, wie subjektiv dieses Symptom ist. Tatsächlich habe ich schwerstkranke Personen kennengelernt, die keine „akute Atemnot“ als Symptom angegeben haben, sondern eher Müdigkeit und Abgeschlagenheit thematisiert haben. Und dann gibt es natürlich auch „gesunde Patienten“, die akute Atemnot angeben. Hier liegt die Ursache hin und wieder eher zentralnervös und benötigt andere therapeutische Strategien 😉
Um akute Atemnot zu klassifizieren wird üblicherweise die NYHA Klassifikation verwendet. Für Forschungsarbeiten werden zwischenzeitlich andere Methoden der Klassifikation von akuter Atemnot mit höherer Validität vorgeschlagen. Da diese für die täglich praktische Arbeit doch zeitintensiver sind, ist kritisch zu hinterfragen, ob diese wirklich Einzug in den Alltag halten werden.
Warum nun das große Thema „Akute Atemnot“? Obwohl ich es aus eigenen Arbeiten zur akuten Atemnot in der Notaufnahme es eigentlich schon wusste, war ich doch wieder aufs Neue überrascht, mit welcher hohen Sterblichkeit das Leitsymptom „akute Atemnot“ in der Notaufnahme assoziiert ist. Martin Möckel und Kollegen aus der Charite haben in ihrer aktuellen, exzellenten Arbeit nochmals dargelegt, dass etwa 10% der Patienten, die mit akuter Atemnot eingewiesen wurden, während des Klinikaufenthalts gestorben sind. Bei akuten Brustschmerzen (Stichwort „Chest Pain Unit“) sind es ca. 1%, bei akute Bauchschmerzen etwa 4%! Seien Sie ehrlich, dies ist  völlig anders in unserem Bewusstsein (und im Bewusstsein der Patienten) verankert.
Woran könnte dies liegen? Akute Thoraxschmerzen sind durch die Werbemaßnahmen der Niedergelassenen, der Kliniker, der Kardiologen etc. bei der Bevölkerung präsent, die deutsche Literatur der Romantik mit der Fokussierung auf „Herz“ haben ihr besonderes beigetragen (denken Sie auch an die Spider Murphy Gang … mir tut mein Herz so weh …..) und Patienten mit akutem Koronarsyndrom werden zwischenzeitlich auch sehr gut versorgt. Über die Präventivmaßnahmen zur KHK brauche ich nicht weiter zu reden, diese sind bei jedem präsent (obwohl auch hier Verbesserungspotential ist).

Akute Atemnot ist weniger präsent und es bestehen auch keine abgestimmten Versorgungskonzepte für betroffene Patienten. Gemeinsam wollen wir uns deshalb diesem Thema widmen, lassen Sie es uns „Aktionsplan Akute Atemnot“ nennen. 


Fortsetzung folgt ….