Vor kurzem führten wir eine Erhebung durch, wie Patienten mit akuter Atemnot vom Notarzt und anschließend in der Notaufnahme therapiert werden. Weiterlesen
Schlagwort-Archive: akute Herzinsuffizienz
„Under Pressure“ – aus der Rubrik akutmedizinische Kolibris
Letzte Woche stellte sich eine 72 jährige Frau mit akuter Atemnot vor. Auf dem ersten Blick dachten wir an eine akute Herzinsuffizienz. Linksventrikuläres Versagen durch langjährige arterielle Hypertonie. Da aber eine interstitielle Lungenerkrankung in der Vorgeschichte bekannt war, hielten wir kurz an und überlegten: Weiterlesen
Triple A – Diagnostik der akuten Herzinsuffizienz
Vor längerem hatte ich bereits auf das Dilemma bei der Diagnostik von Patienten mit akuter Atemnot hingewiesen. Viele Patienten mit akuter Herzinsuffizienz werden in den Notaufnahmen nicht identifiziert. Die verzögerte Diagnostik trägt zu einer Einschränkung der Lebensqualität durch eine verzögerte Therapie bei. Die Bestimmung natriuretischer Peptide ist das sicherlich nur ein Baustein. Weiterlesen
News on Acute Heart Failure: RELAX-AHF Studie
Vor kurzem habe ich mich wieder gefragt, was in Deutschland unter „Notfallmedizin“ verstanden wird: Eigentlich nur die „Normalisierung“ von pathologisch veränderten Vitalparametern. Dass aber die ersten Schritte der Therapie maßgeblich den weiteren Verlauf der Erkrankungen von Betroffenen beeinflussen können (bestes Beispiel sind wichtige Tracerdiagnosen wie Sepsis, ACS, Stroke etc.) überträgt sich erst langsam in das Systemwissen.
Ähnlich verhält es sich aus meiner Sicht bei der Therapie der akuten Herzinsuffizienz: Die Verabreichung von hohen Dosen an Diuretika (meist Furosemid) lindert zwar die Symptomatologie „Atemnot“, ist aber mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert. Vermutlich wäre die Gabe von hochdosierten Nitraten sehr wünschenswert …. aber entweder vergisst man die Applikation von Nitraten komplett oder wendet zu geringe Dosen ein (Zieldosis mit Perfusor: 6-8mg/h!!! Erst dann wird eine Wirkung auf das arterielle System erreicht!!). Zusammenfassend bin ich überzeugt, dass die frühe und korrekte Therapie der Herzinsuffizienz (niedrig dosiert Furosemid; hochdosiert Nitrate) den Krankheitsverlauf von Betroffenen positiv beeinflussen wird. Aber die Datenlage ist mau!
Triple A – Prognose bei akuter Herzinsuffizienz
Patienten mit akuter Herzinsuffizienz stellen sich häufig in der Notaufnahme vor und weisen eine hohe Morbidität und Sterblichkeit auf. Aus meiner Sicht ist wichtig, die Prognose der betroffenen Patienten frühzeitig abschätzen zu können: Dies erlaubt, gefährdete Patienten innerhalb des Krankenhauses optimal zu versorgen, auf der anderen Seite aber Patienten mit niedrigem Risiko weiter ambulant versorgen zu lassen.
Natürlich lässt sich die Prognose der betroffenen Patienten z.B. durch die Höhe der Plasmakonzentration von natriuretischen Peptiden abschätzen. Aber auch diese weisen Limitationen auf.
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Aktionsplan akute Atemnot – Ejektiosfraktion ein Maß für die myokardiale Kontraktilität
Es stellt sich ein Patient mit akuter Atemnot vor. In der klinischen Untersuchung ergeben sich Hinweise für das Vorliegen einer akuten Herzinsuffizienz. auch das NT-proBNP ist jenseits jeglicher Grenzen (3200 pg/mL). In der Echokardiographie zeigt sich eine LV-Ejektionsfraktion von 60%. Plötzlich fällt jeder vom Glauben ab: Herzfunktion ist normal. Stimmt das wirklich?
Ein Lieblingsthema von mir: Aufgrund verschiedener historischer Vorstellungen wird Ejektionsfraktion immer mit myokardialer Funktion gleichgesetzt. Leider ist dies ein Mythos und begründet sich auch der historischen Modellbildung der myokardialen Funktion. Einen exzellenten Übersichtsartikel bietet Brutsaert et al. 2006:
1) Zunächst wurde die myokardiale Funktion als „IN-Put Output“ System gesehen. Die Messung erfolgt über Katheter (z.B. Swan Gantz) und alle gemessenen Variablen hängen irgendwie zusammen.
2) Als nächstes wurde die myokardiale Funktion als „hämodynamische Pumpe“ interpretiert. Es begannen die Messungen der LV-EF und auch hier sind alle abgeleiteten Parameter miteinander verknüpft und damit voneinander abhängig.
3) Aktuell sieht man die kardinale Funktion als „myokardiale Pumpe“. Es werden weitere Parameter abgeleitet, die aufweisen, dass zum einen bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion ausgesprochene Heterogenitäten vorliegen, die longitudinale Kontraktion eingeschränkt ist und auch der Zeit-abhängige Beginn der Relaxation gestört ist. Dies wird durch Druck oder Volumenbelastungen bedingt, und hier spielt auch die bereits besprochene arterial wave reflection eine Rolle.
Zusammenfassend sollten wir deshalb nie mehr von einer systolischen oder einer diastolischen Herzinsuffizienz sprechen. Sowohl die Herzinsuffizienz mit erhaltener als auch mit eingeschränkter LV-EF haben systolische und diastolische Funktionsstörungen. Der Cutoff ist übrigens arbiträr gewählt (LVEF 50%, bei einigen Autoren bei 40%, macht die Sache auch nicht leichter). Wie es bei der gleichen Genese der Herzinsuffizienz zu diesen unterschiedlichen Ausprägungsformen der Kompensation/Remodelling kommt, ist letztendlich unklar. In der Arbeit von Brutsaert ist ein modernes Modell der Herzinsuffizienz aufgezeigt.
Nun ist einige Zeit seit der Veröffentlichung dieser Übersichtsarbeit vergangen und die Arbeitsgruppe um De Keulenaer haben aktuell eine frei zugängliche Übersichtsarbeit zu dieser Thematik in Circulation publiziert. Wirklich lesenswert.
Aktionsplan Akute Atemnot – AMI als Ursache der Herzinsuffizienz
- Myokardiale Ischämie, die das Auftreten der AHF bedingt (ist nachvollziehbar, siehe obiger Fall)
- Myokardiale Ischämie, die durch die akute Dekompensation selbst (d.h. myokardialer Strain bei vorbestehender stabiler KHK) bzw. durch verwendete Therapien verursacht wird.
- Eine KHK ist zwar vorhanden, ist aber weder Auslöser noch Betroffener der akuten Herzinsuffizienz.
- Und natürlich können obige 3 Punkte alle gemeinsam bei einem Patienten auftreten.
Aktionsplan Akute Atemnot – Kennen Sie Arterial Wave Reflections?
Ich beschäftige mich momentan sehr intensiv rund um das Thema „Akute Herzinsuffizienz“. Dazu haben ich vor kurzem einige Fragen gestellt, würde mich wünschen, dass vielleicht der eine oder andere seine Meinung dazu kommentiert …. die Antwort wird dann in Kürze folgen!
Nun möchte ich zur Arterial Waveform Reflection (ein Revival des „Windkesseleffekts“ 😉 zurückkehren. Kein theoretisches Konstrukt, sondern offensichtlich von relevanter Bedeutung auch für den Notfallmediziner!
Man vermutet, dass der pathologisch veränderte Windkesseleffekt (steife Gefäße, deshalb schnelle Reflektion der arteriellen Welle welche noch in die systolische Auswurfphase des Ventrikels fällt) wesentlich zur Genese der akuten Herzinsuffizienz beiträgt.
Obwohl ein Werbefilm für ein entsprechendes Gerät der Applanations Tonometrie (nicht nur am Auge möglich!) erklärt es aus meiner Sicht sehr plastisch, welche Konzepte hier zugrundeliegen. Wer diese Konzepte eher im Hinblick auf die Prävention von unerwünschten Ereignissen (Schlaganfall, Herzinsuffizienz etc.) erklärt haben möchte, kann sich hier ein tolles Video der Mayo Klinik anschauen. Wirklich sehr informativ, natürlich auch von einem entsprechenden Paper begleitet.
Nun, was hat das Ganze nun mit der klinischen Praxis, der Behandlung der akuten Herzinsuffizienz zu tun? Obwohl die Gabe von Nitroglycerin in den neuen Leitlinien der Herzinsuffizienz weniger im Vordergrund steht, wird aus meiner Sicht korrekt postuliert, dass durch die Gabe von Nitro (in ausreichender Dosis!) die Arterial Wave Reflection signifikant reduziert wird und dadurch die Afterload gesenkt werden kann. Erst vor kurzem habe ich mit italienischen Kollegen diskutiert, die bestätigen, dass sie manche Patienten mit Herzinsuffizienz (meist Patienten mit Lungenödem auf dem Boden einer hypertensiven Entgleisung) erfolgreich OHNE die Gabe von Diuretika therapieren. Und wenn Diuretika, dann max. 10-20mg als i.v. Bolus! Je höhere Dosen verabreicht werden, umso höher ist die Sterblichkeit betroffener Patienten!
Das Ganze wird noch komplizierter: Die aktuellen Leitlinien empfehlen die Gabe von Nitroglycerin erst bei Blutdruckwerten über 120mmHg. Ich bin aus eigener Erfahrung absolut überzeugt, dass auch bei niedrigen Blutdruckwerten (bis zu 90mmHg systolisch) die Gabe von Nitroglycerin (dann aber als Perfusor gesteuert) für betroffene Patienten mit Herzinsuffizienz vorteilhaft ist. Dies bestätigt auch eine Analyse von Alexandre Mebazzaa in einer hervorragend zusammengestellten Arbeit im Intens Care Med 2011. Mich beruhigt in diesem Zusammenhang, wenn die Patienten ein entsprechendes nicht-invasives Monitoring haben. Selten haben sich wirklich interventionsbedürftige Hypotensionen ergeben.
Was ist die pathophysiologische Grundlage für eine Nitro-Therapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz und niedrigem Blutdruck? Auch Patienten mit akuter Herzinsuffizienz und niedrigem Blutdruck haben meist einen erhöhten systematisch vaskulären Widerstand. Wenn dieser gesenkt wird, reduziert sich die „arterial wave reflection“ und damit die Nachlast. Die Herzarbeit ökonomisiert sich.
Nun, obiger Text ist eine kurze Zusammenfassung von aktuellen therapeutischen Entwicklungen im Bereich der akuten Herzinsuffizienz … und kann natürlich in erster Linie nur anregend sein. Wer detaillierter Bescheid wissen will, sollte sich unbedingt eine aktuelle Übersicht zum Thema aus dem Blickwinkel der Notfallmedizin reinziehen (oder fragt mich persönlich … ).
Aktionsplan Akute Atemnot – Hätten Sie es gewusst?
War auf einer spannenden Sitzung zum Thema akute Herzinsuffizienz. Gerne stelle ich nun einige Fragen, die Sie gerne im Kommentar beantworten können …. Diskussion der Punkte folgt ausführlich in Kürze!
- Wie hoch ist das Risiko von Patienten, die in eine Notaufnahme wegen akuter Herzinsuffizienz versorgt werden, im nächsten Jahr zu versterben?
- Wie hoch ist die Sterblichkeit von Patienten mit akuter Herzinsuffizienz auf dem Boden einer hypertensiven Entgleisung, wie hoch ist sie bei normalen Blutdruckwerten?
- Welche medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz ist für Sie das wichtigte Therapieprinzip der akute Herzinsuffizienz?
Aktionsbündnis Akute Atemnot – Wie ist die akute Herzinsuffizienz klinisch definiert?