Blog Beiträge und deren Inhalte – Bleiben Sie wachsam!

Die lässige Art und Weise, wie viele medizinische Blogs geschrieben sind, gefallen mir und sicherlich auch vielen anderen sehr. Deshalb lese ich diese gerne auf ipad oder iphone. Insbesondere wenn ich öffentlich unterwegs bin. Einer dieser wirklich exzellent geschriebenen Blogs, die ich regelmäßig lese, ist der Blog vom British Medical Journal. Weiterlesen

Morphin bei akutem Myokardinfarkt. Ausgedient?

Am letzten Wochenende habe ich das Thromboseforum in Stuttgart besucht. Eine in Deutschland einzigartige Veranstaltung. Fachlich äußerst exzellent wurden vielfältige Themen der Thrombozytenhemmung und Antikoagulation beim komplexen kardiovaskulären Patienten besprochen. Weiterlesen

Simplicity is the ultimate sophistication (Leonardo da Vinci)

Valentin Fuster ist für viele Kardiologen ein bekannter Namen. Seine Initiativen in der klinischen und experimentellen Forschung haben wesentlichen Beitrag zu aktuellen Therapieoptionen akuter kardiovaskulärer Erkrankungen geführt. Weiterlesen

ACCA Toolkit – Kardiovaskuläre Notfälle leicht gemacht

Kennen Sie ACCA der European Society of Cardiology? Es handelt sich um die vor nicht allzu langer Zeit gegründete Arbeitsgruppe der ESC, die sich um kardiovaskuläre Notfälle kümmert. Weiterlesen

Wann ein 12-Kanal EKG <10min nach Vorstellung in der ZNA?

Die Leitlinien der deutschen und auch europäischen kardiologischen Gesellschaften schlagen vor, dass Patienten mit Risiko für einen ST-Elevationsinfarkt innerhalb von 10min nach Eintreffen in einer Notaufnahme ein 12-Kanal EKG bekommen. Aber wer sind nun diese Patienten?

Üblicherweise wird vorgeschlagen, dass Patienten mit „Chest Pain“  innerhalb von 10 min das angeforderte EKG erhalten. Gleichzeitig wissen wir, dass bis zu 40% der Patienten mit Infarkt keine Thoraxschmerzen haben. Zusammenfassend möchten wir als ein Entscheidungskriterium bei der Triage in der Notaufnahme, wer das EKG nun tatsächlich sofort erhalten soll. Kennen Sie eine Lösung? Weiterlesen

Prasugrel oder Clopidogrel bei konservativ behandelten Patienten mit non-STEMI

In den Leitlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft werden neuere Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. Prasugrel, Ticagrelor, etc.) bei Patienten mit STEMI und Patienten mit non-STEMI und bekannter Koronaranatomie und geplanter Intervention gegenüber Clopidogrel empfohlen. Rund 40-60 Prozent der Patienten mit non-STEMI werden jedoch keiner Revaskularisierung zugeführt. Wie ist hier der Stellenwert einer Therapie mit Prasugrel?

Dieser Frage widmet sich eine aktuelle Studie, welche im N Engl J Med publiziert wurde. Insgesamt wurden in der TRILOGY ACS Studie mehr als 9000 Patienten randomisiert auf eine Therapie mit Clopidogrel 75mg 1x/Tag vs. Prasugrel 10mg 1x/Tag bzw. Prasugrel 5mg 1x/Tag bei Patienten mit einem Körpergewicht <60kg bzw. Patienten >75 Jahre alt (Beobachtungszeit bis zu 30 Monate). Die Randomisierung fand innerhalb von 72 Stunden nach Vorstellung der Patienten in der Notaufnahme statt.  Weiterlesen

YEP – Atypische und typische Symptome beim ACS

Das Diagnostizieren eines akuten Myokardinfarktes spielt in der Akutmedizin eine entscheidende Rolle.
EKG, kardiale Marker und Herzecho sind bei der Diagnosestellung nicht wegzudenken. Aber bei welchem Patienten? Häufig stellen sich Patienten mit atypischen Beschwerden vor, die primär gar nicht als ACS identifiziert werden:
Erst vor kurzem hatten wir wieder einen Fall, dass eine Patientin mit Schwindel (normaler Blutdruck) und entgleistem Diabetes mellitus Typ I (Einweisungsgrund) vorstellig war, und ein EKG erst verspätet geschrieben wurde (da es ja klinisch keinen Hinweis auf ACS gab). Beim Nachweis von ST-Elevation in II, III; aVF ging natürlich alles hurtig.
Es muss also zu allererst die Arbeitshypothese akuter MI bzw. ACS formuliert werden. An dieser Stelle kommen die sogenannten „Leitsymptome“ ins Spiel. Eine interessante Studie aus dem Jahr 2010 (erschienen in der Resuscitation) nimmt  eben diese unter die Lupe und kommt zu einem überraschenden Ergebnis:
Einige „atypische“ Symptome (wie z.B. Ausstrahlung in den rechten Arm) machen das Vorliegen eines Infarktes wahrscheinlicher als „klassische“ Symptome wie der vermeintlich „typische“ linksthorakale Schmerz.
Hier gilt es  also einmal mehr, sich von liebgewonnen Ansichten zu verabschieden. „Murder your darlings“, auch bei der Diagnose „akuter Myokardinfarkt“.

ACS – Krankenhausstrategien, um Sterblichkeit zu reduzieren

Als Leiter einer Notaufnahme und einer Intensivstation hat man sich auch mit der Qualitätssicherung zu beschäftigen. Und so bin ich auf einen Artikel gestossen, der Einflußfaktoren evaluierte, welche die Sterblichkeit bei Patienten mit akutem Infarkt beeinflussen.
Extrem interessante Arbeit. Auch aus methodischer Sicht: Es wurden die Daten von 537 Krankenhäusern evaluiert. Man hat nur Krankenhäuser aufgenommen, die mehr als 25 Patienten pro Jahr versorgten. Die STrategien der Krankenhäusern wurden mit Sterblichkeitsdaten aus anderen Datenbanken verbunden.

In einer multivariablen Analyse zeigten sich folgende Faktoren, die mit einer reduzierten Sterblichkeit assoziiert sind:
1) Monatliche Meetings, in denen ACS-Fälle der Notaufnahme besprochen wurden (einbezogen wurden Rettungssanitäter und Klinikangestellte).
2) Die Präsenz eines interventionell tätigen Kardiologen im Krankenhaus
3) Die Bestärkung der Mitarbeiter, fachliche Probleme kreativ zu lösen
4) Möglichkeit, Herzkatheter und Intensivpflegepersonal jeweils kreuzweise auszubilden (also im Labor und auf Intensivstation wechselseitig)
5) Die Präsenz von pflegerischen und ärztlichen Meinungsführern (als Indikator für eine Herangehensweise im Team).

Zusammenfassend finde ich diese Studie aus mehreren Aspekten interessant: Sie zeigt auf, dass eine entsprechend gestaltete Umgebung unterstützt, gute Leistungen zu erbringen. Und dies ist nur im Team möglich. Aus meiner Sicht gibt es da natürlich insbesondere in Krankenhäusern in Deutschland noch erheblichen Nachholbedarf. Es muss nicht immer der geschilderte Weg der goldene Weg sein. Einige Aspekte könnten auch in Deutschland ohne große Probleme eingeführt werden. Fangen wir doch an!

Aber jetzt wird mal wieder genug sein, mit den Besprechungen von Arbeiten, welche das akute Koronarsyndrom betreffen. Gibt natürlich viele andere spannende Dinge. Gerne können Sie mich kontaktieren und Themenvorschläge (mit Link) machen.

Blut ist ein besonderer Saft

Es mag für einige eine Wiederholung bekannten Wissens sein. Trotzdem wird der Grenzwert, ab welchem Hb Wert transfundiert werden soll, heftig in der Community diskutiert Eine Cochrane Analyse kommt zum Ergebnis, dass eine restriktive Transfusionspolitik bei Patienten ohne kardiovaskulärem Risiko sicher ist und die Rate an Infektionen reduziert. Die Situation bei Patienten mit kardiovaskulärem Risiko ist unklar.

Aus diesem Grund ist eine vor kurzem veröffentlichte Publikation im New England Journal zu einer restriktiven (Hb 8g/dL) gegenüber einer liberaleren Transfusionspolitik (Hb 10g/dL) interessant. Hauptergebnis der bei über 2000 Patienten mit orthopädischer Operation und erhöhten kardiovaskulärem Risiko durchgeführten Studie ist, dass der primäre Endpunkt in beiden Studienarmen gleich ist, d.h. eine restriktivere Transfusionsgrenze ist möglich und erspart Transfusionen, ohne dass unerwünschte Ereignisse in diesem Risikokoloektiv zu erwarten sind. Ein begleitendes Editorial diskutiert die verschiedenen Gedanken und Argumente und gibt auch noch Infos zu einer Meilensteinstudie zum Thema im Setting der Intensivstation.

Was sind für uns die Hauptbotschaften?
Eine Transfusion wird in unserer Klinik bei einem Hb von 7-8g/dL erwogen. Mir ist wichtig, dass man nicht starr nur auf den Hb Grenzwert schaut, sondern auch die Dynamik von Erkrankungen (z.B. Hämorrhagie bei GI Blutung) bzw. Komorbiditäten des Patienten berücksichtigt. Auch die Transfusion von zunächst einer Konserve kann durchaus ausreichend sein (es muss nicht gleich ein Doppelpack sein) und man sollte mit diesem teueren Saft, der für den Empfänger auch Risiken birgt, sorgsam und sparsam umgehen. Bei einer chronischen Anämie mit einem Hb vo 6.5 g/dL ohne große Beschwerden, würde ich auch mal auf die Gabe eines EK verzichten.
Nur bei einem akuten Myokardinfarkt (9-10g/dL Hb) bzw. im Rahmen des Sepsismanagement-Bundles halten wir uns nicht an die beschriebene restriktive Transfusionspolitik.

Und dann noch was ganz, ganz Wichtiges: Beachten Sie die Vorschriften zum Anhängen des Blutbeutels! Korrektes Identifizieren des Patienten, des Blutbeutels, aber auch Durchführung und Dokumentation des Bedside Tests! Diese Zeit muss man sich nehmen! Und sich nicht stören oder unterbrechen lassen! Hier handelt es sich um einen Hochrisikoeingriff!