Reduzierung der Sterblichkeit bei STEMI

Sehr interesaant finde ich eine aktuelle Studie, die in JAMA publiziert wurde.

Die Autoren gehen der Sache nach, wie es bei Patienten mit STEMI zu einem Rückgang der Sterblichkeit gekommen ist: Die Perfektion der Reperfusiontherapie scheint hier eine große Rolle zu spielen. Weiterlesen

Fancy EKG – Patient mit Unwohlsein

Es stellte sich ein 80 jähriger Patient in der Notaufnahme vor, nachdem er schlecht geschlafen habe. Ihm sei seit dem Zubettgehen „schlecht“ und „unwohl“. Ansonsten keinerleit Beschwerden, er komme nicht so richtig in die Höhe.

Bei der Vorstellung in der Notaufnahme zeigen sich folgende Vitalparameter:
AF 24/min
HF 142/min
RR 95/70mmHg
Temp. 36.3 Grad
Sättigung unter Raumluft 96%

Der Patient ist wach, ansprechbar, orientiert. In der fokussierten Untersuchung Cor/Pulmo/Abd unauffällig (außer der Tachykardie), Extremitäten warm, keine Diaphorese.

Vorgeschichte:
Bypassoperation nach Infarkt Ende der 1990er Jahre, z.n. SM-Implantation bei Sick-Sinus-Syndrom 2006 (DDD). vorbekanntes kleinzelliges Bronchial-CA, frgl. KM-Unverträglichkeit

Dann wird Ihnen folgendes EKG vorgelegt:

Und hier Ihre Aufgaben:
Bitte beschreiben Sie das EKG
Wie interpretieren Sie es ihm Kontext
Leiten Sie therapeutische Schritte ein?
Nennen Sie ihre Vorgehensweise

Fancy EKG (Lösung) – Der Patient mit Synkope

Nun, vor kurzem hatte ich Ihnen ein wunderliches EKG im Blog gezeigt. Dieser Post hatte große Zugriffszahlen und natürlich auch ein paar Kommentierungen. Die Lösung lautet …..


Das EKG war verpolt! Nach dem erneuten Schreiben des EKGs zeigt sich folgender Befund:

Irgendwie wirkt dieses EKG unaufgeregt und normal. Die Arbeitsdiagnose einer Reflexsynkope wurde gestellt, und der Patient ambulant weiterbetreut. Welche Folgen doch so ein verpoltes EKG nach sich ziehen kann!

Zusammenfassend ist es extrem wichtig, bei „komischen EKGs“ auch nochmals auf die richtige Anlage zu achten! Die Interpretation des EKGs hat den Diensthabenden einiges Kopfzerbrechen bereitet. Deshalb: Schreiben Sie das EKG nochmals und achten Sie auf die korrekte Anlage der Elektroden!

Danke für´s mitmachen! Hat Spass gemacht und ich hoffe, demnächst wieder spannende Sachen präsentieren zu können.

YEP – Atypische und typische Symptome beim ACS

Das Diagnostizieren eines akuten Myokardinfarktes spielt in der Akutmedizin eine entscheidende Rolle.
EKG, kardiale Marker und Herzecho sind bei der Diagnosestellung nicht wegzudenken. Aber bei welchem Patienten? Häufig stellen sich Patienten mit atypischen Beschwerden vor, die primär gar nicht als ACS identifiziert werden:
Erst vor kurzem hatten wir wieder einen Fall, dass eine Patientin mit Schwindel (normaler Blutdruck) und entgleistem Diabetes mellitus Typ I (Einweisungsgrund) vorstellig war, und ein EKG erst verspätet geschrieben wurde (da es ja klinisch keinen Hinweis auf ACS gab). Beim Nachweis von ST-Elevation in II, III; aVF ging natürlich alles hurtig.
Es muss also zu allererst die Arbeitshypothese akuter MI bzw. ACS formuliert werden. An dieser Stelle kommen die sogenannten „Leitsymptome“ ins Spiel. Eine interessante Studie aus dem Jahr 2010 (erschienen in der Resuscitation) nimmt  eben diese unter die Lupe und kommt zu einem überraschenden Ergebnis:
Einige „atypische“ Symptome (wie z.B. Ausstrahlung in den rechten Arm) machen das Vorliegen eines Infarktes wahrscheinlicher als „klassische“ Symptome wie der vermeintlich „typische“ linksthorakale Schmerz.
Hier gilt es  also einmal mehr, sich von liebgewonnen Ansichten zu verabschieden. „Murder your darlings“, auch bei der Diagnose „akuter Myokardinfarkt“.

Tox und EKG Update: Wann wird eine TCA Intoxikation gefährlich?

Haben Sie sich schon mal gefragt, wie Sie im EKG erkennen können, ob ein Patient mit einer TCA Intoxikation gefährdet ist (mit allen Unschärfen natürlich). Sicherlich werden Sie wie viele andere Kollegen auch antworten …..

Sie werden sicherlich antworten: Die QTc Verlängerung ist ein guter Prädiktor für ungünstige Endpunkte (Rhythmusstörungen, schwere Bewusstlosigkeit etc.). Leider nicht allein. Es gibt noch andere Merkmale auf die zu achten ist! 
Tricyklische Antidepressiva wirken am Herzen durch ihre Natriumkanal-blockierende Wirkung. Und dies erkennen Sie an verschiedenen Merkmalen: der Verbreiterung des QRS-Komplexes, die Veränderung des Lagetyps nach Rechts und einem betonten R des rsR´ Komplex, den Sie in Ableitung aVR erkennen müssen. Auch ein Muster, das an ein Brugada Syndrom erinnert, kann vorliegen. Eigentlich logisch, schließlich handelt es sich beim Brugada Syndrom um eine Fehlfunktion des Natriumkanals der Myozyten. Ich finde diese Themen extrem spannend!
Eine gute Übersichtsarbeit zum Thema TCA Intoxikation und EKG finden Sie hier. Liebelt et al. haben entsprechende Untersuchungen schon 1995 im Ann Emerg Med publiziert. Eine weitere gute Übersichtsarbeit zum Thema Ableitung aVR und deren klinisch praktischen Einsatz finden Sie hier.
Es ist wirklich schade, dass diese klinisch wichtigen Informationen aus meiner Sicht unzureichend an den Universitäten aber auch in der ärztlichen Weiterbildung kommuniziert wird. Schließlich hat dieses Wissen eine sehr große Bedeutung bei der Betreuung zahlreicher Patienten. Deshalb macht es durchaus Sinn bei Patienten mit neurologischen Symptomen (Kopfschmerzen, Bewusstseinsveränderung etc.) ein 12-Kanal EKG zu schreiben. 
Wichtige Botschaft: Auch Patienten mit neurologischen Symptomen in der Notaufnahme benötigen ein 12-Kanal EKG!
Bitte diese Infos weitergeben!

Fancy EKG – Tipps für den Praktiker

Das 12-Kanal EKG ist eines der häufigsten eingesetzten und klinisch wichtigsten technischen Untersuchungen in der Notfallmedizin. Immer wieder beobachte ich, dass die EKG Elektroden fehlerhaft angelegt werrden, oder dass, übrigens von Notfallmedizinern aus den USA entwickelt, notwendige zusätzliche Ableitungen leider nicht geschrieben werden. Die folgenden Beschreibungen mögen etwas einfach klingen, sind aber sehr wichtig und werden häufig in der klinischen Praxis leider nicht berücksichtigt.

Zunächst nochmals eine kurze Wiederholung zum Anlegen:
1) Die Extremitätenableitungen werden nach Beschriftung angelegt (rot auf re Unterarm, gelb auf linken Unterarm, grün auf den Unterschenkel, und schwarz – die Masse – auf den rechten Unterschenkel. Auf adäquaten Kontakt mit der Haut ist zu achten, da nur so verlässlich die Spannungen gemessen werden können.

Selbstverstândlich können die Extremitätenableitungen auch rumpfnah abgeleitet werden (z.B. beim Belastungs-EKG, man muss nur wissen, dass das nahe Anbringen am Rumpf wegen Veränderungen des elektrischen Feldes zu anderen Messungen führen kann und damit Vergleiche mit anderen EKGs häufig nicht möglich sind. Also, Extmitätenableitungen eigentlich idealerweise immer an den Extremitâten ableiten.

Die aus diesen Ableitungen erhaltene Info wird in den Ableitungen I, II, IIi und den augmentierten Ableitungen aVR, avL und aVF ausgegeben. Diese ergeben in der Frontalebene die Mòglichkeit den Hauptvektor von der Vorhoferregung, Ventrikelerregung und ventrikulären Repolarisation (T-Welle) zu bestimmen.

2) Die Brustwandableitungen V1 bis V6 werden Rechts- und linksparasternal am 4. ICR angebracht (V1-2), V4 im 5.ICR in der Medioklavikularlinie und V6 im 5. ICR in der mittleren Axillarlinie. Aus diesen Vektoren kann die Torsion des Herzens (R/S Übergang) bestimmt werden.

Voraussetzung des korrekten Interpretierens ist das korrekte Anbringen der Elektroden: Viele zählen die ICR Räume anhand einer fehlerbehafteten Methode (Beginn an der (Klavikula). Viel einfacher ist es, den Winkel zwischen Manubrium sterni und Korpus sterni zu tasten, hier setzt die 2.Rippe an, und darunter it der 2.ICR. Dann kann man normal weiterzählen. Tipp für die Praxis: beim Mann liegen die Mamillen meist auf Höhe des 4. ICR.

Nun geht es an die Verfeinerung:
Bei V.a. Akutes Koronarsyndrom und unklarem EKG sollte man UNBEDINGT auch die Ableitung V7-9 ( geht im 5. ICR zum Rücken weiter, und die Rechtsventrikulären Ableitungen (gleiche Ableitungen wie linksventrikulär, nur gespiegelt aufgebracht) ableiten. Notfallmediziner konnten zeigen, dass damit auch ansonsten nicht erkannte Koronarverschlüsse identifziert werden konnten.

Auch nochmals zur Wiederholung: Schauen Sie die Ableitung aVR an, eine ST- Segment Erhöhung in aVR weist auf eine schwere koronare DreiGefässerkrankung oder eine Ischämie bei Hauptstammstenose hin!

Und dann noch was für Freaks:
Bei Emphysempatienten kann man alle Bruteandableitungen einen ICR tiefer anlegen, dies bezeichnet man dann als V1L bis V6L (für low),

bei schwer Adipösen Patienten mit Verlagerung des Herzens nach oben, kann man das EKG auch einen ICR höher anlegen. Dies bezeichnet man dann als V1H – V6H für High.

Und wenn man die atriale Erregung herausarbeiten muss, legt man die Lewis Ableitungen an. Dazu gab es ja schon eine Erklärung in unserem Blog. Übrigens ist dies auch mit den MonitorEKGs im .rettungsdienst möglich. Nur Mut beim Ausprobieren!

Noch Fragen? Einfach unter Kommentare posten, Kommunikation erwünscht.

Jahresausklang ….

… Habe einen wunderschönen Artikel zum Stellenwert von Büchern und Fachzeitschriften auf nofame4u gelesen. Kann dem Geschriebenen uneingeschränkt zustimmen! Aber nicht nur das Sentimentale sollte die Liebe zu den Büchern und Fachzeitschriften (ich war mal in der Bibliothek der Johns Hopkins Bibliothek, Baltimore, USA, und blätterte in einer Ausgabe der Deutschen Medizinischen Wochenzeitschrift von 1883 … in den USA … wo findet man dies bei uns?) erhalten lassen: Das Lesen in Bùchern ermöglicht einen anderen Zugriff zu den Inhalten … zumindest mir geht es so.

Unseren Blog bzw. Vergleichbares verstehe ich als Inspiration …. und ich habe tatsächlich viele neue Gedanken und Ideen z. B. über nofame4u oder Scott Weingart erhalten. Woran liegt dies? Die interaktiven Medien ergänzen aus meiner Sicht die traditionellen Medien (die Basiswissen transportieren) ideal und ermöglichen auch Querdenken und inspirieren zu neuen Ideen.

Aber Vorsicht! Die neuen Medien werden wenig kontrolliert und korrigiert. Habe mich gestern mit der Thematik, wie lege ich ein 12-Kanal EKG richtig an, beschäftigt (die Ableitungen V1 und V2 werden häufig zu hoch positioniert und beeinflussen die Qualität unseres 12-Kanal EKGs!). Und stelle dann fest, dass auch zahlreiche, hochprofessionell gestaltete Videos auf YouTube diese Ableitungen prima vista zu hoch positioniert haben (hier ein gutes Video und ein gutes PDF; das leichtere Abzählen erfolgt beginnend über den Angulus zwischen Manubrium und Corpus sterni, dort setzt die zweite Rippe an, darunter ist der 2. ICR usw. …man kommt dann einfach – korrekterweise tiefer). Und die Muße der korrekten Recherche, die Korrekturläufe beim Schreiben eines Manuskripts, sind zwar für den Autor meganervig … aber dann eben auf ‚State of the Art‘ gebracht. Diese Mühe scheinen viele Internetautoren nicht auf sich nehmen zu wollen. Also, Vorsicht ist geboten und belegt nochmals, wie wichtig exzellente Teaching und Recherchieren von vorhandenem Wissen im Studium, in der Ausbildung aber auch im Beruf sind.

Zurück zum Schmökern. „We should encourage Browsing“ lautet der Titel eines nachdenklich stimmenden Artikels im BMJ vom ehemaligen Herausgeber des New England Journal … also mal zurücksetzen und in Ruhe aktuelle Fachzeitschriften …. und gute Bücher lesen. Ist extrem inspirierend, erweitert das persönliche Wissen, und ist auch nach einem hektischen Tag in der Klinik durchaus entspannend 😉

In diesem Sinne …. den Diensthabenden in der Silvesternacht einen ruhigen Dienst … und Allen einen Guten Rutsch!

Das EKG in der Notfall-und Intensivmedizin für Anfänger und Profis

Das EKG beim Patienten in der Notaufnahme oder auf Intensivstation .. wer müht sich hier nicht bei Gelegenheit ab. Die jungen Kolleginnen und Kollegen, aber auch Pflegekräfte in der Notaufnahme wollen mehr wissen, aber wie?

Obwohl ich in diesem Blog vor allem aktuelle Publikationen besprechen möchte, erlaube ich mir an dieser Stelle auf Online Ressourcen für die Interpretation des EKG zu verweisen.

Eine wirklich nicht schlechte Online Fortbildung für Anfänger, fortgeschrittene Anfänger und für Pflegekrafte finden Sie in diesem EKG-Grundkurs oder bei einem EKG Kurs der Ärztekammer Westfalen-Lippe. Weitere Quellen haben wir auf unserer Homepage zusammengefasst.

Ich selbst habe das EKG mit der deutschen Version des englischen Klassikers von D. Dubin gelernt. Leider nur noch im Antiquariat erhältlich. Im Englischen aber weiterhin erhältlich … einfach geschrieben, sehr effektiv! Aber es gibt natürlich viele hervorragende EKG Bücher … z.B. EKG für Isabel, Arbeitsbücher etc.

Wer wirklich Details zu EKGs im Notfall wissen möchte, verweise ich auf ein exzellentes, absoulut hervorragendes EKG-Buch von Mattu und Brady … spannend wie ein Krimi und in seiner Systematik auch für Fortgeschrittene lesenswert!

Die hohe Kunst der EKG Interpretation könnt Ihr gemeinsam mit Dr Smith in seinem ECG-Blog ausleben. Wirklich genial.

Natürlich sollten die eigenen Interpretationen des EKG insbesondere während der Lernphase immer mit einem Erfahrenen besprochen werden. Nur so lassen sich die eigenen Kenntnisse festigen. Wir haben einige Freaks in unserer Klinik … und gelegentlich diskutieren auch diese mit unseren Rhythmologen im Haus. Viel Spass dabei!