Gutes Neues! Bacchus der Vater …

…. Venus die Mutter, Zorn die Hebamm erzeugen das Podagram“

Ein passendes Zitat zu den üppigen Tagen der letzten Wochen. Ich hoffe, Sie haben auch die Silvesternacht gut überstanden und mußten nicht unter den Leiden der Gicht büßen.

Der Gicht bin ich erst vor kurzem in der Klinik begegnet und erntete allgemeines Erstaunen von den Umstehenden über meine Frage, wer jetzt das Gelenk punktieren würde. Und dieses Erstaunen liest sich auch aus einem Artikel im BMJ vom 10. Dezember. Sehr kritisch und analytisch gehen die Autoren auf die Defizite in der Versorgung von Patienten mit Gicht ein: Dies mag an mangelndem Teaching liegen (Gicht wird zwischenzeitlich im Fachgebiet Rheumatologie akademisch bearbeitet, ich kann mich an keine großen Vorlesungen oder Fortbildungen erinnern), mag an Werbeaktionen der Industrie, aber auch an unserem fehlenden Verständnis über die Diagnostik, Auswirkungen und Therapiemöglichkeiten der Gicht liegen. Lesen Sie diesen BMJ Artikel, sehr unterhaltsam und spannend.

Aber wie ist nun die korrekte Vorgehensweise in Diagnostik und Behandlung? Hierzu gibt es einen hervorragenden Artikel im NEJM vom Februar 2011. Auch aktuelle Artikel aus anderen Journalen lesen sich gut. Und hier auch noch ein frei zugänglicher, sehr gefälliger Text aus dem Am Fam Phys (sehr praxisnahe Übersichten, auch für Notfallmediziner sehr hilfreich!).

Es beginnt mit der Diagnostik. Die typische Lokalisation und eine erhöhte Harnsäure sind NICHT ausreichend, um die Diagnose Gicht zu stellen … eine wichtige Differentialdiagnose ist die Pseudogicht. Zumal haben insbesondere ältere Frauen auch untypische Gelenksmanifestationen und werden manchmal als rheumatische Arthritis fehlbehandelt. Die Punktion des Gelenkspalts mit dem Nachweis von Uratkristallen in der Polarisationsmikroskopie hat zu erfolgen … natürlich auch in der ZNA ….

Und der Akutbehandlung (Colchizin oder NSAID) folgt bei mehr als 2 Anfällen eine Prophylaxe mit z.B. Allopurinol in Dosierungen bis 800 mg pro Tag bzw. Benzbromaron. Die Hohe Tagesdosis ist kein Schreibfehler! Aber eine schrittweise Dosissteigerung beginnend etwa 2 Wochen nach dem Anfall ist selbstverständlich notwendig. Natürlich gibt es Therapieversager und andere Optionen, diese sollten Sie den Tabellen des NEJM Artikel entnehmen. Ja und …. eine asymptomatische Hyperurikämie wird nach momentanen Kenntnisstand NICHT medikamentös behandelt. Diätetische Maßnahmen sind natürlich für symptomatische und asymptomatische Hyperurikämie selbstverständlich!

Bei Notfallpatienten spritzt nicht nur das Blut, sondern betroffene Patienten haben gelegentlich auch andere, weniger aufregende Probleme wie die Gicht, die mit starken Schmerzen assoziiert sein kann. Man muß auch mit diesen banalen, aber häufig in unserer täglichen Arbeit vergessenen Krankheiten umgehen lernen. Wann punktieren Sie ?

Das gerötete, schmerzhafte Gelenk

Das 2. Adventssymposium in Nürnberg (9/10.12.2011) war ein riesiger Erfolg! Die Qualität der Vorträge war exzellent, phänomenal … ! Der Vortrag zum Angioödem von Prof. Schultz am Samstagvormittag bestätigte die Aussagen meines letzten Posts. Ich bin sehr zufrieden!

Was soll ich Ihnen Neues aus dem Adventssymposium berichten: Ich denke, dass die Ausführungen zum Thema „Das gerötete und schmerzhafte Gelenk“ ein exzellentes Beispiel für hervorragende Didaktik war. Dr. G. Laifer aus Zürich erläuterte sehr strukturiert, wann wir an eine septische Arthritis denken müssen, und wie wichtig die Punktion eines Gelenksergusses ist. Zumindest beim ersten Ereignis sollte bei allen betroffenen Patienten eine entsprechende Diagnostik erfolgen.

Machen Sie dies regelmäßig? Gehört dies in Ihre klinische Routine? Punktieren Sie beim älteren Diabetiker mit bekannter Hyperurikämie bei einem schmerzhaft geröteten Zehengrundgelenk das Gelenk? Sollten Sie tun! Die folgende Arbeit aus 2007 zeigt dies auf:

Eine hochrelevante Publikation von Margaretten et al. (JAMA 2007) geht in hervorragender Weise auf die theoretischen und praktischen Aspekte zu dieser Thematik ein. Obwohl das Vorliegen eines höheren Alters, Diabetes mellitus, Rheumatoide Arthritis, Gelenkprothesen, Hautinfektion und HIV-Positivität die Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins einer septischen Arthritis wahrscheinlicher machen, gibt erst das Resultat der Kniegelenkspunktion (die Höhe der Leukozytenzahl, mehr wie 90% Anteil der Polymorphkernigen) eine höhere diagnostische Sicherheit. Selbstverständlich müssen weitere Untersuchungen vor der Gabe von Antibiotika (Blutkultur, Kultur der Gelenksflüssigkeit) ebenfalls durchgeführt werden und ggf. der Fachspezialist für die chirurgische Therapie hinzugezogen werden. Dies bedeutet, dass die diagnostischen Tests ohne Punktion nicht ausreichend sind, um die korrekte Therapie ableiten zu können.

Sie können den gesamten Vortrag von G. Laifer in Kürze von der Homepage des Arbeitskreises Klinische Notfallmedizin Bayern auf Ihren Computer laden (www.akn-b.de). Es ist viel Nachdenkenswertes in diesem Vortrag enthalten.

Viel Spaß beim Schmökern! Nehmen Sie sich etwas Zeit, um dies auch zu kommentieren!
Ihr Michael Christ