Hätten Sie es auch so gemacht?

Seit längerem führen wir in unserem Bereich „Mikrofortbildungen“ durch. Ziel ist es, den kollegialen Austausch zu fördern und natürlich sich in Vorgehensweisen bei Notfallpatienten abzustimmen. Neben klinisch relevanten Originalarbeiten zu Notfall- und Intensivmedizinischen Themen sprechen wir auch spannende Fallbeispiele durch.

Ganz aktuell ist ein exzellenter Fallbericht im NEJM erschienen. Es stellt sich in der Notfallaufnahme eine 54 jährige Patientin vor, die zunehmendes Erbrechen, abdominelle Schmerzen und Konfusion angibt. Und dann geht es Ruckizucki: sie kommt auf Intensivstation, in der BGA zeigt sich ein pH von 6,66. Weiterlesen

Erhöhtes Laktat – One Size DOES NOT Fit All!

ie bestimmen bei allen „instabilen“ Patienten, die in die Notaufnahme kommen Laktat? Nein? Warum nicht? Gibt es Argumente gegen die Laktatmessung?
– Nun, zunächst 2 Beispiele aus dem täglichen Leben:

Eine bewusstseinsgetrübte Patientin, passionierte Alkoholikerin, wird in eine Notaufnahme gebracht. Auffällig ist vor allem ein Blutdruck von 70mmHg. Laktat ist erhöht (8mmol/L). CCT unauffällig. Klare Sache, oder? Patienten mit chronischen Alkoholkonsum haben immer wieder schwere Infektionen, die Diagnose lautet Sepsis. Verlegung auf Intensivstation, kurze Zeit später stellt sich heraus, dass die Patientin eine Beckenfraktur (nach Treppensturz) mit hämorrhagischen Schock hatte.
Andere Szene: Patient mit septischem Schock bei ambulant erworbener Pneumonie wird vom Notarzt auf die Intensivstation gebracht. Man erinnert sich an die Studie von Jones AE et al., welche vorschlägt, anhand der Laktatclearance die Volumentherapie zu steuern („goal directed therapy“). Es werden innerhalb von 24 Stunden etwa 10 Liter an Kristalloiden verabreicht …. das Laktat ist aber noch immer nicht im Normbereich. Also, wird kräftig nachgegossen. Bedauerlich ist, dass sich 12 Stunden später ein Abdominal Compartment entwickelt, die Bauchdecken gehöffnet werden, und aus den geschwollenen Darmschlingen intraoperativ das „Wasser“ raustropft (Originalaussage Anästhesist). Patient überlebt zwar, aber der Weg der Genesung ist lange und dornig.
Zwei Szenen aus dem täglichen Leben, zweimal hat offensichtlich erhöhtes Laktat zu einer missglückten Entscheidung geführt. Wirklich?
Nun, ich glaube, dass manchmal ein fehlerhaftes Grundverständnis zum Biomarker „Laktat“ vorliegt, und möglicherweise sind wir alle (auch die tollen Vorträge auf den Kongressen!) nicht unschuldig. 
Häufig wird „erhöhtes Laktat“ = „Hypoperfusion des Gewebes“ gleichgesetzt. Leider ist es nicht immer so. Die Plasma Spiegel von Laktat hängen von zahlreichen Faktoren ab und erhöhte Laktatspiegel sind eigentlich nur Indikator für ein schwere „metabolische Störung“.
Deshalb an dieser Stelle eine kurze Zusammenfassung:
  1. Laktat ist in erster Linie von Pyruvat abhängig (Pyruvatdehydrogenase). Die Bildung von Laktat ist deshalb direkt von dem Vorhandensein von Pyruvat abhängig. Der Pyruvatspiegel ist wiederum abhängig von der Geschwindigkeit der EInschleussung in den Krebs-Zyklus (Bildung von Acetyl-Coenzym A), vom Glucose Metabolismus (Cori Zyklus) und vom Aminosäuren Metabolismus (Bildung von Glutamin und alpha-Ketoglutarat).
  2. Ja, und dann wird Laktat auch abgebaut: Dies ist abhängig von Leberfunktion, Nierenfunktion und teilweise hängt es auch an der Fähigkeit der Skelettmuskulatur, Laktat zu verstoffwechseln.
  3. An dieser Stelle dürfen wir auch andere Faktoren nicht vergessen: Laktatspiegel hängen ab vom pH, welcher wiederum Ausdruck der Ionenstärke ist (Stewart Gleichung? Schon gehört?) und auch an anderer Stelle ist die zirkulierende Konzentration von Laktat von Gleichgewichten metabolischer Komponenten abhängig. Das heisst, hier spielt die klassische physikalische Chemie, ein Steckenpferd der Vorklinik, eine große Rolle.
  4. Nicht vergessen darf man, dass alleine erhöhte Adrenalinspiegel durch Wirkung auf die Na/K ATPase zu einem neuen Gleichgewicht bei der Energiegewinnung führen, die führt wiederum zu erhöhtem Pyruvat … und damit Laktat. Dies muss kein Ausdruck einer Gewebshypoxie sein, wie in einem Lancet Paper gezeigt wurde.
By the way: Ob die Hyperlaktatämie wirklich durch Bicarbonatgabe „bekämpft“ werden muss ist Glaubenssache (ich bin in diesem Zusammenhang eher ein Gegner einer unlimitierten Gabe von Bicarbonat), und eine Hyperlaktatämie ist KEINE Indikation für eine Hämodialyse oder Hämofiltration … auch wenn ich dies gelegentlich in Nebensätzen als fehlerhaftes „Kollektivwissen“ der Kollegen zu hören meine 😉
Zusammenfassend bin ich überzeugt, dass erhöhtes Laktat ein Risikomarker ist und Hinweis für eine eingeschränkte Prognose (Letalität, Morbidität) gibt. Dadurch können Patienten identifiziert werden, welche eine intensivmedizinische Therapie notwendig haben. Dies ist ja der zentrale Punkt unserer Tätigkeit in der Notaufnahme: Das Erkennen des Kritisch Kranken!
Gleichzeitig ist aber die Differentialdiagnose und auch das differentialtherapeutische Vorgehen nicht ganz ohne: Erhöhte Laktatspiegel alleine reichen nicht, den „richtigen“ Plan umzusetzen. Hier ist aus meiner Sicht wichtig, zu erkennen, dass erhöhtes Laktat ein Marker für Störung des Metabolismus ist, und alle weiteren Schritte müssen im Gesamtkontext mit allen Informationen, die man sich einholt, umgesetzt werden. Im konkreten Fall mit der Sepsis (2. Beispiel): Die schwere Erkrankung der Sepsis per se greift in den Metabolismus so intensiv ein, so dass auch bei aeroben Stoffwechsellage erhöhte Laktatspiegel „akzeptierbar“ sein können und NICHT Ausdruck einer Hypoperfusion des Gewebes sind. In diesem Fall kann durchaus erhöhtes Laktat toleriert werden und nicht sofort eine Volumengabe erfolgen.
Wichtige Messages zum Schluß:
  1. Erhöhtes Laktat zeigt eine Störung des Stoffwechsels an
  2. Man muss den Metabolismus von Laktat kennen, damit die richtigen therpeutischen Schlußfolgerungen abgeleitet werden können. Kurz gesagt bedeutet erhöhtes Laktat NICHT IMMER, dass eine Hypoperfusion im Gewebe vorliegt.
  3. Neben den erhöhten Laktatspiegeln sind auch andere Diagnostika wichtig (Anamnese, körperliche Untersuchung, ….), um sich ein Gesamtbild über den Patienten ableiten und eine adäquate Therapie einleiten zu können.
  4. Umgekehrt ist ein normales Laktat in den meisten Fällen ein guter Marker für eine gute Prognose des Patienten („rule out“ von vitalen Gefährdungen; hierbei gibt es aber auch – jedoch meist seltene – Außnahmen)
Eine große, große Bitte deshalb:  BITTE MERKEN: „One Size DOES NOT fit all“
Wer mehr zu Laktat und Hyperlaktatämie wissen möchte und einen Ankerpunkt für das klinische Verständnis des Laktat-Metabolismus bekommen möchte, sollte vielleicht nochmals in das eigene verstaubte Biochemiebuch werfen 😉 , UpToDate gibt einen guten Startpunkt zur Wissenserweiterung und dann gibt es natürlich gute Reviewartikel (auch in Deutsch) und Kommentare, die ich gerne zur Verfügung stelle.