Hyponatriämie reloaded

In der Notaufnahme haben relativ viele Patienten eine relevante Hyponatriämie. Jeder von uns kennt die Problematik, dass es bei zu schnellem Ausgleich einer Hyponatriämie zu einer pontinen Myelinolyse kommen kann. Aus diesem Grund sollte bei S-Na+ Spiegel unter 120mmol/L ein max. Anstieg von 10mmol/L in 24 Stunden angestrebt werden. Häufige Messung des Natrium-Spiegels sind hierbei unabdingbar.


Ich finde, dass es sich immer wieder lohnt, sich mit der Thematik Hyponatriämie (Diagnostik, Therapie) zu beschäftigen. Aus diesem Grund möchte ich Ihnen an dieser Stelle einen gut geschriebenen Artikel aus dem Österreichischen Ärzteblatt empfehlen.

Gleichzeitig möchte ich Sie aber darauf hinweisen, dass insbesondere in der Situation der Hypovolämischen Hyponatriämie (meist im Rahmen einer durch Exsikkose bedingten nicht-osmotischen Freisetzung von ADH bedingt) auch die vorsichtige Gabe von 0.9% NaCl Lösung zu einem nicht mehr kontrollierbaren, raschen Anstieg von Natrium führen kann (erinnern Sie sich nicht an die Situation, dass Sie alles kalkuliert und kontrolliert haben, am nächsten Morgen ist das Natrium weit über das Ziel hinausgeschossen). In dieser Situation ist es hilfreich, Vasopressin vor Ausgleich der Hyponatriämie zu geben (Ausschalten eines Gegenregulations-Mechanismus) und erst nach Anheben des Natriums in den ungefährlichen Bereich auch wieder das Vasopressin auszuschleichen. Hierzu gibt es gute Übersichtsarbeiten mit einem Case Report, die ebenfalls lesenswert sind. Scott Weingart hat sich vor längerem schon mit dieser Thematik in seinem Podcast geäussert. Viel Spaß!

Fancy EKG – Synkope: Die Lösung

Aus meiner Sicht ist der Fall sehr knifflig:
Das 12-Kanal EKG ist ein Normalbefund. Unter der Kenntnis, dass junge Patienten mit vasovagale Synkope (ich würde diese Synkope als situative Synkope bei Schmerzen interpretieren), ist die Prognose eigentlich gut. Bis vor nicht allzu langer Zeit, hätte ich die Patientin vermutlich nicht mitgenommen. Aber …..

In der Notaufnahme wurde die bei uns festgelegte Standarddiagnostik durchgeführt (Anamnese, körperliche Untersuchung, 12-Kanal EKG; Laborchemie (BB, Na, K, Krea, HN, CRP).
Es zeigte sich eine auffällige Hyponatriämie mit 124 mmol/l. In der Nachanamnese stellt sich heraus, dass die Patientin ein bekanntes Krampfleiden hat und bei schwer einstellbarer Epilepsie derzeit mit Carbamazepin therapiert ist.
Ich denke, dass dieser Fall einer relativ jungen Patientin mit situativer Synkope (bei starken Schmerzen) sehr lehrreich ist. Aus meiner Sicht müssen verschiedene Aspekte berücksichtigt werden:
1.    Es gibt verschiedene Parameter bei der Erstevaluation, die einen Hinweis geben, ob die Patientin eine akute Gefährdung aufweist. Eine der wichtigsten Parameter ist neben des Messens der Atemfrequenz, die beim Eintreffen in der Notaufnahme bei 16 Atemzügen/Minute lag (wurde vom Notarzt zunächst nicht bestimmt), die Messung des systolischen Blutdrucks. Laut Betriebsarzt lag der Blutdruck offensichtlich bei 50 mmHg. Über größere Kollektive betrachtet ist ein Blutdruck unter 90 mmHg bei Patienten mit Synkope (unabhängig von der Art der Synkope) einem erhöhten Risiko gleichzusetzen.  Derartige Patientin sollten deshalb unbedingt weiter abgeklärt werden. Botschaft an dieser Stelle: Es müssen konsequent ALLE Vitalparameter bestimmt werden. 
2.    Im aufgezeichneten EKG zeigt sich ein Sinusrhythmus, Indifferenztyp, Herzfrequenz 57 S/min, normale Zeitintervalle, unauffälliger Stromkurvenverlauf. Insgesamt ist das EKG unauffällig. Zu berücksichtigen in diesem Zusammenhang ist, dass natürlich auch Patienten mit Synkope und unauffälligem EKG ein Risiko anderweitig aufweisen können.
3. In den Empfehlungen der Fachgesellschaften wird eigentlich nicht routinemäßig empfohlen, ein komplettes Labor durchzuführen. Aufgrund unserer eigenen Arbeiten und Erkenntnisse bei Patienten mit Synkope, die sich in der Notaufnahme vorstellen, zeigte sich, dass viele Patienten mit prinzipiell „gutartiger“ Synkope (z.B. situative Synkope) klinisch relevante Veränderungen von Laborparametern haben (Elektrolytstörungen, Niereninsuffizienz). Auch bei dieser Patientin liegt eine ausgesprochene Hyponatriämie vor, die zunächst nicht erwartet wurde. In der weiteren Anamnese stellte sich heraus, dass die Patientin ein bekanntes epileptisches Grundleiden hat und eine chronische antiepileptische Therapie durchführt.
Wichtiger Lerneffekt in dieser Situation ist, dass bei Patienten mit Synkope nicht nur die Art der Synkope evaluiert werden muss, sondern auch akute Komorbiditäten einbezogen werden müssen, um das Gesamtrisiko der Patienten einschätzen zu können. Die Sichtweise der Notfallmedizin betrachtet eher die Risikoabschätzung (d.h. das Gesamtrisiko des Patienten, siehe unten). Eine ausführliche Anamnese nimmt hier sicherlich den höchsten Stellenwert ein, wenn Patienten aktiv derartige Erkrankungen nicht berichten, sollte unbedingt bei jedem Patienten nach einer gewissen Systematik nach Komorbiditäten gefragt werden (ich frage immer nach Krankheiten von „Kopf bis Fuß“, erstaunlich, welche Angaben häufig gemacht werden).
Zusammenfassend denke ich, dass dieser Fall sehr schön zeigt, wie in der Notfallmedizin an ein derartiges Symptom herangegangen werden kann. Es spielt weniger die Rolle, die Art der Synkope korrekt zu bezeichnen, sondern eine generelle Risikoabklärung bei den Patienten durchzuführen.
In einem internen Schulungsprojekt haben wir uns darauf verständigt, dass man sich bei der Abklärung einer Synkope drei Fragen stellen sollte:
1. Liegt überhaupt eine Synkope vor (Synkope ist definiert als vorübergehender Bewusstseinsverlust bei transienter Hypoperfusion des Gehirns)?
2.  Liegt eine kardiale Genese der Synkope vor (kardiale Synkopen haben per se eine schlechtere Prognose, es werden Patienten mit höherem Risiko über diese Frage identifiziert)?
3. Liegen Komorbiditäten vor, die den Patienten möglicherweise gefährden (auch Patienten mit vagovasaler Synkope haben häufig Elektrolytstörungen, Infektionen etc., diese müssen identifiziert werden)?
Für das Kollektiv von Patienten mit Synkope in der Notaufnahme am Klinikum Nürnberg hat sich die Risikostratifizierung mit Hilfe der „Boston-Kriterien“ bewährt. Gerne können Sie dies auf unserer Homepage für Ihren Zweck herunterladen.


Eine kurze Kommentierung der Kommentare:
1) Die vorgeschlagene Bestimmung von PCT oder IL-6 kann ich nicht nachvollziehen. Wichtiger wäre die Körpertemperatur und die Atemnot bei jedem Patienten zu bestimmen (im Notarztprotokoll der DIVI ist ja die Atemfrequenz durchaus als Pflichtfeld angelegt). Insbesondere bei einem jungen Patienten dürfte darüber erkennbar sein, ob eine Infektion vorliegt (siehe auch unser Manuskript zur Synkope in Notfall- und Rettungsmedizin). Technische Untersuchungen (in diesem Fall spezielle Biomarker) sind nicht immer der „Stein des Weisen“.
2) Wenn ALLE Vitalparameter bestimmt sind, und keine Abweichung vorliegt, desweiteren in einer ausführlichen Anamnese Komorbiditäten nicht vorliegen und das EKG unauffällig ist, wäre eine ambulante Abklärung aus meiner Sicht durchaus denkbar. In der vorliegenden Konstellation war der Erstblutdruck systolisch bei 50mmHg. Hier handelt es sich um ein hohes Risiko. Die weitere Abklärung in der ZNA (ohne Arztbegleitung) hätte ich ebenfalls so vorgenommen. 

Fancy EKG – Eine Patientin mit Synkope

Der Betriebsarzt eines Unternehmens alarmiert Sie als Notärztin/Notarzt wegen der Synkope einer Betriebsangehörigen. Die Patientin hatte in den letzten Tagen starke Zahnschmerzen und vom Zahnarzt als Analgetika ein Kombinationspräparat verschrieben bekommen (Aspirin/Paracetamol/Codein). Bei starken Schmerzen wurde die Patientin vorübergehend bewusstlos (Synkope).

Sie haben im Notarztwagen die Möglichkeit ein 12-Kanal EKG zu schreiben und finden folgendes EKG:
Die von Ihnen gemessenen Vitalparameter lauten: Blutdruck von 100/60 mmHg, Herzfrequenz 70 S/min, Sauerstoff-Sättigung 98 % bei Raumluft und Blutzucker von 98 mg/dl.
Außerdem wird Ihnen noch vom Betriebsarzt mitgeteilt, dass die Patientin, die am Morgen synkopiert war, zunächst einen Blutdruck von systolisch 50 mmHg hatte.
Nun zu einigen Fragen:
Gibt es in diesem 12-Kanal EKG Auffälligkeiten? Bitte interpretieren Sie es kurz schriftlich. 
Welche weiteren Abklärungsschritte würden Sie machen? 
Würden Sie entscheiden, diese Patientin in eine Notaufnahme zu transportieren?
Würden Sie diese Patientin persönlich begleiten?