Triple A – The „Holy Grail“ of Ejection Fraction

Ejektionsfraktion – Für viele ein Synonym für „Kontraktilität des Myokards“. Sie kennen die Befundung aus den Echobefunden, vielleicht haben Sie es selbst erstellt.

Die Höhe der Ejektionsfraktion wird häufig verwendet um zu argumentieren, ob der Patient eine ausreichende kontraktile Funktion des Ventrikels hat. Und davon abhängig ist viel: Die ICD-Implantation, die Klappen – OP und und und …. Weiterlesen

Volumenmanagement nach Reanimation bei kardiogenem Schock

Das Manuskript, das ich Ihnen hier vorstellen möchte, ist mir primär bei der Literatursuche „durch die Lappen“ gegangen. Danke an Dr. M. Baumgärtel, der sich seit Jahren bei uns mit der Thematik des Volumenmanagements beschäftigt!

Wie mache ich Volumenmanagement bei Patienten, die nach einer Reanimation eine therapeutische milde Hypothermie erhalten und einen kardiogenen Schock aufweisen? Sie werden natürlich sagen, das ist eine klinische Entscheidung oder ich steuere das Volumen anhand des zentralen Venendrucks. Insbesondere die letztgenannte Argumentation ist schwierig zu halten, zumal in zahlreichen Studien keine Korrelation zwischen intravaskulärem Volumen und ZVD gezeigt werden könnte. In Resuscitation ist eine sehr interessante und auch elegante Studie erschienen: Weiterlesen

Ein Evergreen – Kardiogener Schock

Der kardiogene Schock begleitet mich seit einigen Tagen: Angefangen bei einer aktuellen N Engl J Med Arbeit aus Deutschland (randomisiert, prospektive Multicenterstudie), in der überraschenderweise bei fast 600 Patienten gezeigt werden konnte, dass eine IABP bei Patienten mit kardiogenem Schock und umgehender Revaskularisierung keine Überlegenheit gegenüber der intensivmedizinischen Standardtherapie hat. Sehr überraschend …. und auch ernüchternd. Die Studie ist methodisch einwandfrei durchgeführt …. IABP ade, zumindest für diese Indikation. Weiterlesen

Die Kontroverse: IABP beim kardiogenen Schock out?

Kardiogener Schock – was bringt die IABP?
Der  kardiogene Schock hat trotz der in den letzten Jahren verbesserten logistischen Abläufe, Interventionstechniken und Innovationen in der antithrombozytären Therapie des akuten Koronarsyndroms eine unverändert hohe Mortalität (ca. 57% In-hospitality –Mortalität).

Pathophysiologisch ist neben der hämodynamischen Verschlechterung mit systemischer Minderperfusion  die Ausbildung eines SIRS für ein Multiorganversagen verantwortlich. Um eine hämodynamische Stabilisierung zu erreichen wird seit Jahren über die Effektivität und Rolle der IABP kontrovers diskutiert.  Eine aktuelle Studie (IABP-SHOCK II) aus dem NEJM  erleichtert dem Assistenzarzt das Leben (instabile Patienten, meist nachts, zur IABP-Implantation in die entsprechende Abteilung zur verlegen ist durchaus sympathikoton!), dem Patienten leider nicht:


600 Patienten im kardiogenen Schock (frühe Revaskularisation + optimale medikamentöse Therapie war bei beiden Gruppen gewährleistet) wurden  entweder in eine IABP-Gruppe oder Kontroll-Gruppe ohne IABP-Insertion  randomisiert. Die 30-Tage-Mortalität unterschied sich nicht in beiden Gruppen, ebenso ergaben sich keine Unterschiede in der hämodynamischen Stabilisierung, Höhe der Katecholamindosis, Nierenfunktion und Laktatlevel.

Lesenswert sind die von Lesern publizierten Online-Comments. Hinterfragt einige Punkte der Studie, aber nichst-destotrotz …. das „Helfer-Gen“ muss nicht immer unbedingt den Erfolg bringen.

Die Ergebnisse der Studie fanden in den „brandneu“ erschienenenLeitlinien zum STEMI der Europäischen Kardiologengesellschaft (ESC) Einzug. Die Indikation zur IABP-Insertion beim kardiogenen Schock wurde auf eine Klasse IIb-Empfehlung „down-gegradet“.
Gibt es Alternativen zur IABP? : Andere linksventrikuläre Assist-Device-Systeme (z.B. Impella, ECMO) zeigen einen größeren hämodynamischen Benefit, haben allerdings mehr Komplikationen, ein Überlebensvorteil konnte bisher ebenfalls nicht gezeigt werden.
Zusammenfassend: 
Die IABP beim kardiogenen Schock bringt keinen Überlebensbenefit!  Die Indikation zur Insertion sollte daher sehr kritisch gesehen werden, was in den neuen Leitlinien der ESC zum STEMI berücksichtigt wurde.

Hot Topics Notfallmedizin – Der kardiogene Schock

Offensichtlich Gedankenübertragung. Jan Welker hatte ja bereits einen Artikel zum kryptogenen Schock vorbereitet (Coming soon), J. Schmidt hat einen Artikel zur echokardiographischen Diagnostik von Low Output Failure bei der Zeitschrift Notfall- und Rettungsmedizin erfolgreich eingereicht (wir werden berichten) … in unserer Mikrofortbildung vom 19.4. wurde ebenfalls das Thema Kardiogener Schock thematisiert. Also erlaube ich mir einen kurzen Hinweis zu einem spannenden Artikel über perkutane LV Assist Device bei kardiogenem Schock.

Kar und Kollegen beginnen zunächst mit den Definitionen von kardiogenem Schock. Die Verwendung der korrekten Definition ist aus meiner Sicht extrem wichtig, da es die Einordnung in die korrekte Kategorie und die korrekte therapeutische Handlungsweise ermöglicht. Heute haben wir nach der Visite intensiv über diese Thematik gesprochen: aus Sicht der erfahrenen Notfallmediziner ist das Hauptproblem des jungen, wenig erfahrenen Kollegen, dass er/sie die weiteren Schritte nicht ableiten kann, da die Grundstruktur der Risikostratifizierung bzw. Definition manchmal noch nicht korrekt eingesetzt werden kann. Daraus leiten sich aber alle wichtigen Schlussfolgerungen und Entscheidungen ab.

Zurück zum kardiogenen Schock:
Der kardiogene Schock ist definiert als globale Minderperfusion der Endorgane (Imbalance zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffverbrauch) der durch die kardiale LV Dysfunktion, RV Dysfunktion oder biventrikuläre Dysfunktion zu erklären ist.

Dies bedeutet klinisch praktisch, dass in der Erstuntersuchung IMMER nach Zeichen der Minderperfusion zu suchen ist (einfacher Trick: Mit beiden Händen die Extremitäten anfassen, wenn kühl, immer an DD Schock denken, auch die erhöhte Atemfrequenz ist Zeichen einer Mikrozirkulationsstörung (wegen der metabol. Azidose!), ggf. umgehend Durchführung einer BGA zur Analyse einer metabolischen Acidose/Laktatbildung).

Und natürlich muss die Hämodynamik korrekt interpretiert werden. Üblicherweise liegen syst. Hypotension (30mmHg gegenüber den üblichen Blutdruckwerten vor. Ausserdem ist beim kardiogenen Schock der Cardiac Index 18mmHg bzw. der RVEDP>15mmHg. Dies erfordert natürlich die invasive Abklärung, die in der ZNA (noch) nicht vorhanden ist. Das Echo löst hierbei viele Probleme, erfordert aber die korrekte Interpretation, die alleinige Bestimmung der Ejektionsfraktion ist nicht ausreichend. Deshalb auf den Artikel von JS warten!

Dann geht der Artikel von Kar et al. detailliert auf verschiedene Assistdevice ein. Bedauerlicherweise haben grössere Studien keinen Überlebensvorteil der verschiedenen Devices gezeigt … möglicherweise bedingt durch die kaum mögliche Standardisierung und heterogenen Kollektive. Registerdaten zeigen dem gegenüber mutigende Daten.

Erfolgversprechend klingen die klinischen Anwendungen der ECMO mit einer veno-arteriellen Kanülierung. Durchaus geeignet als Bridge-to-Bridge oder Bridge-to-Recovery.

Aus meiner Sicht wichtig ist, dass man sich bei diesen Dingen zeitlich nicht verkünstelt. Beim akuten STEMI ist die Beseitigung der kausalen Ursache eine Conditio sine qua non. Wer in einem Maximalversorger tätig ist, tut sich natürlich leichter wie Kollegen, die in einem kleineren Haus ohne PCI Bereitschaft tätig sind und einen umgehenden Transport in ein Zentrum bedürfen. Aber sind wir mal ehrlich, diese Fälle sind auch nicht so häufig, wie man meint …. obwohl sie einem persönlich lange Nachhängen ….. wichtig erscheint mir das Ineinandergreifen der Versorgungsstrukturen und die korrekte Weichenstellung.

Beim kardiogenen Schock gibt es natürlich auch andere, nicht-koronare Ursachen, z.B. auch die Betablocker oder Verapamil Intoxikation. Und hier gibt es auch andere, bisher in Deutschland wenig bekannte Therapieoptionen, wie z.B. die hochdosierte Insulintherapie (1IE Insulin pro kg KG i.v., dann hochdosiert weiter(1-10IE Insulin pro kg KG und Stunde!). Mehr finden Sie in der entsprechenden aktuellen Tox-Literatur. Darüber zu einem anderen Zeitpunkt mehr.