Interaktive Diskussion: Low-risk Brustschmerz

Teilen Sie das Gefühl, dass zu viele Patienten mit niedrigem Risiko für ACS stationär aufgenommen werden? Tun Sie es trotzdem aus Furcht hierdurch eine üble Komplikation vermeiden zu können? All diese Entscheidungen dürften auf einer sehr dünnen Entscheidungsgrundlage basieren. In einer interessanten Diskussion auf EMRAP mit den Machern von SMART EM wird auf einige dieser Grundsätze eingegangen, auf denen unsere Entscheidungen fussen und es stellt sich heraus, dass diese oft vor Jahren unter gänzlich anderen Umständen entstanden sind… Weiterlesen

Update – Routinemäßige Koro bei Out-of-Hospital Cardiac Arrest?

Vor kurzem hatte ich Ihnen über die 5. Chain of Survival bei Reanimation berichtet. Klar ist zwischenzeitlich, dass die Nachsorgephase nach Reanimation ebenso wichtig scheint, wie die eigentliche Reanimation etc. Nicht eine isolierte Maßnahme, sondern die Kombination mehrerer Maßnahmen führt zu positiven Effekten für die betroffenen Patienten.

Erwähnt hatte ich u.a. auch, dass offensichtlich eine frühzeitige Koronarangiographie bei Patienten nach „Out of Hospital Cardiac Arrest“ sinnvoll scheint. Diesem Thema widmet sich ein hervorragend geschriebenes Editorial in der Zeitschrift Nofall- und Rettungsmedizin. Weiterlesen

Interessante Diskussion: CT-Koronarangiographie – Fluch oder Segen?

In der Oktober-Folge von EMRAP findet sich eine exzellente Diskussion, die auf verschieden Studien zum Thema CT-Koronarangiographie eingeht. In der Vergangenheit konnte in mehreren Studien eine kurzfristige Kostenersparnis durch Verwendung der CCTA für Low-Risk Patienten nachgewiesen werden, wie es mittel- oder langfristig aussieht ist jedoch noch ein ganz anderes Ding. Weiterlesen

Der Patient mit Non-ST Elevations ACS in der ZNA

Die Diagnostik und weitere Behandlung von Patienten, die sich mit akuten Thoraxschmerzen (oder akut aufgetretener Dyspnoe als A.p. Äquivalent) in der Notaufnahme vorstellen, stellen insbesondere die jüngeren ärztlichen Kollegen vor große Herausforderungen: Werden 10 verschiedene erfahrene Kollegen nach dem weiteren Procedere in einem speziellen Fall gefragt, erhalten sie schätzungsweise 17 verschiedene Antworten…. kurz, es fällt schwer, ein verlässliches Muster der ärztlichen Handlungsweise zu erkennen und dies für zukünftige Fälle anzuwenden.

Wie kann man die eigene Entscheidungsfähigkeit in dieser vertrackten Situation verbessern? Sicherlich ist hilfreich, sich mit erfahrenen, interventionell tätigen Kardiologen auszutauschen und fallbezogen die verschiedenen Entscheidungsmöglichkeiten zu diskutieren und dadurch hausspezifische Handlungsweisen zu internalisieren. Vorab sollte man sich aber auch die entsprechenden Leitlinien der Europäischen Kardiologengemeinschaft durcharbeiten … (Amerikanische Leitlinien hier; Kommentar und Zusammenfassung hier) zumindest die relevanten Punkte zur Diagnostik und Entscheidungsfindung sind wichtig. Auch ein eigener Artikel (gerne auf Nachfrage als Reprint erhältlich) kann den Aspekt der Diagnostik bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Elevation weiter beleuchten.

Im folgenden sind wichtige Kriterien aus den Leitlinien zusammengefasst, welche als Anhaltspunkt für das Prozedere (invasive Abklärung oder nicht, weitere nicht-invasive Diagnostik) hilfreich sein könnten (Tabelle).

Aber Vorsicht: Eine derartige Zusammenstellung kann wichtige Richtschnur sein, die individuelle Entscheidung muß die Gesamtsituation des Patienten mit den aktuellen Befunden berücksichtigen.

Ich hoffe trotzdem, dass die Tabelle hilfreich ist und die einzelnen Entscheidungen „transparenter“ gestalten lässt. Probieren Sie es aus, diskutieren Sie Ihre Fälle mit den erfahrenen Kollegen in der Notaufnahme.

Tabelle aus den Leitlinien zum Non-ST Elevations ACS
(modifiziert nach Hamm et al. ESC Guidelines, 2011):
Empfohlene Vorgehensweise bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Elevation entsprechend der vorgenommenen Risikostratifizierung (GFR, glomeruläre Filtrationsrate; CABG, aortokoronare Bypassoperation; PCI, perkutane koronare Intervention; GRACE, Global Registry of Acute Coronary Events; EKG, Elektrokardiographie; modifiziert nach [28]).

Sehr hohes Risiko: Angiographie innerhalb von 2h:
– Refraktäre Angina
– Rezidivierende Angina trotz Therapie
– Ausgeprägte ST-Streckensenkungen
– Schwere Herzinsuffizienz
– Ventrikuläre Arrhythmien
– Hämodynamische Instabilität 
– GRACE Risk Score >140
Hohes Risiko: Angiographie innerhalb von 24 h:
– GRACE Risk Score >140
– GRACE Risk Score <140 mit einem primären Kriterium für hohes Risiko (z.B. relevanter Troponinanstieg oder -abfall; Dynamische ST-Strecken- oder T-Wellenveränderungen (symptomatisch oder stumm))

Intermediäres Risiko: Angiographie innerhalb von 72 h:
– Kein Kriterium für sehr hohes Risiko
– Kein primäres Kriterium für hohes Risiko
– Sekundäres Kriterium für hohes Risiko (Diabetes mellitus; Niereninsuffizienz (GFR <60 ml/min);  Eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (Ejektionsfraktion <40%); Frühe Postinfarkt-Angina; Zustand nach CABG oder vor kurzem erfolgter PCI
– GRACE Risk Score 109-140

Niedriges Risiko: keine oder nur elektive Angiographie:
– Kein Schmerzrezidiv

– Keine Herzinsuffizienz
– Keine EKG-Veränderungen
– Kein Troponinanstieg initial oder nach (3) 6 9 Stunden
– Keine Ischämie induzierbar
– GRACE Risiko Score <109