It´s raining: Endtidale CO2 Messung und Lungenarterienembolie

It´s a rainy day … oder besser, es wird vermutlich gewittern … deshalb heute ein etwas ausführlicheres Thema: Vor zwei Wochen hatten wir drei sehr spannende notfallmedizinische Themen auf unserem Qualitätszirkel diskutiert (meist erster Mittwoch im Quartal, gerne in unserem Sekretariat nachfragen!). Durch den Diskussionsvorschlag einer anästhesiologischen Kollegin wurde ich angeregt, mich nochmals intensiver mit der aktuellen Literatur zu beschäftigen. Aber nun eins nach dem anderen. Weiterlesen

Tumorscreening bei tiefer Beinvenenthrombose

Hello again. Nach längerer Sendepause greife ich gerne wieder die Diskussion interessanter Studien auf, die unser tägliches Handeln nachhaltig verändern.
Gerne wird bei der Visite diskutiert, bei einem Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose oder Lungenembolie ein „Tumorscreening“ durchzuführen. Auch aufwändige Untersuchungen wie Schnittbilddiagnostik werden veranlasst.
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Die Schnelligkeit der Notfallmedizin ist immens: nach FAST kommt RUSH!

RUSH

Algorithmusorientierte Untersuchungsgänge sind in der englischsprachigen Notfallmedizin zunehmend weit verbreitet. Umso trauriger, dass diese intelligenten Konzepte auch durch ein Fehlen qualifizierten Teachings in der Klinischen Notfallmedizin hier in ihrer Beliebtheit noch stark hinterherhinken.

Mein YED-Kollege Dr. Martin Fandler hat sich die Mühe einer Kurzzusammenfassung des RUSH-Konzeptes mit zahlreichen guten Links gemacht. Es erlaubt Patienten mit unklarer Schocksituation algorithmusorientiert abzuarbeiten und kann vor allem jungen Kollegen nur empfohlen werden. Weiterlesen

Notfallmedizin advanced – Wie hätten Sie entschieden?

Eine 90-jährige Rüstige Frau stellt sich vor mit akut aufgetretener Dyspnoe und thorakalem Engegefühl. Keine Ausstrahlung, keine Übelkeit, kein Erbrechen, nie so etwas zuvor gehabt.

VE: arterielle Hypertonie, keine kardiopulmonalen Vorbefunde

Soziales: allein zuhause lebend, Selbstversorgerin

Vitalwerte: SO2 96% unter 6l O2, RR 110/80, HF 100/min, Temp 37.3°C

Notfallsono/Echo für Dyspnoe: Vena cava inferior nicht moduliert und prall, RV>LV, LV-Funktion gut, Lungen trocken

Lab: D-Dimer >15 (Normwert 0,5), Trop 90 (Normwert <30)

Ich denke alles soweit klar: Hinweis auf eine grosse hämodynamisch beginnend wirksam werdende LAE. Pat ist aber recht stabil, oxygeniert gut unter 6 l O2 und fragt was nun wird. Es wird ein CT-Thorax angefertigt, welches neben einem reitenden Thrombus im Pulmonalishauptstamm diesen Befund zeigt.

Was ist es und wie denken Sie sollten wir therapieren (meines Wissens nach gibt es keine klare Leitlinie hierfür, aber ich erhoffe mir eine interessante Diskussion).

 

Der besondere Fall: Junger Patient mit pleuritischen Thoraxschmerzen

Ein junger Patient mit rechtsseitigen Thoraxschmerzen stellt sich in der Notaufnahme vor …. easy going, werden Sie sich denken: Nachdem der Betroffene auch noch eine Wadenschwellung hat, im Wells Score eine intermediäre Wahrscheinlichkeit für eine LE angezeigt wird und der D-Dimer Test positiv ist, veranlassen Sie eine CTPA ….und, klaro, die Lungenembolie mit einem Lungeninfarkt wird diagnostiziert.

Aber ….. der Patient hat auch eine Hypoalbuminämie, erhöhte Leberwerte ….. und pos Proteine im U-Stix ….. Weiterlesen

Diskussion der Top Web 2.0 Notfallmediziner über Ultraschall der Lungenembolie

Google Hangout ist der neueste Schrei in der Welt der notfallmedizinischen Web-Ressourcen. Im angeführten Beispiel diskutieren 6 Spezialisten aus dem Bereich Emergency Ultrasound Wissenswertes zum Notfall-Echo bei Verdacht auf Lungenembolie: Weiterlesen

Notfallmedizin-Links: ERCast – kann man den D-Dimer Normalwert anheben?

Die wahren Vordenker der Notfallmedizin publizieren zwar noch immer in den etablierten Journals, aber die Inhalte werden via Netz schon um einiges schneller weiterverbreitet als in der traditionellen Art. Mal ein Gedankenspiel:

Was wäre wenn man zum Beispiel den Cut-Odd Wert für D-Dimer bei Lungenembolieverdacht anheben könnte, sagen wir einfach mal um das Doppelte? Weiterlesen

Therapie-Update – Neue Therapie für akute Lungenembolie?

Die Einstellung der Antikoagulation bei Patienten mit akuter Lungenembolie ist nicht ohne. Nach dem Therapiebeginn mit Heparin erfolgt die Markumarisierung. Wird ein INR>2 für zwei aufeinanderfolgende Tage gemessen, kann die überlappende Therapie mit LMWH abgesetzt werden. Die Steuerung der Marcumarisierung wird dann dem Hausarzt überlassen.

Diese Form der Therapie Ist möglicherweise bald Anachronismus:

In einer aktuellen Ausgabe vom N Engl J Med wird die EINSTEIN-PE Studie präsentiert. über 4800 Patienten mit akuter Lungenembolie (massive bzw. High-Risk LE wurde ausgeschlossen) wurden eingeschlossen und eine Gruppe mit Standardtherapie behandelt (siehe oben, LMWH und Marcumar), die andere Gruppe erhielt zunächst 2x 15mg Rivaroxaban für drei Wochen, anschliessend 20mg einmal täglich (Achtung: die Ausschlusskriterien waren relativ umfangreich: z.B. keine Patienten mit KreaClearance <30, Medikamente mit CYP3A4 Aktivierung etc.). Die Ergebnisse sind sehr positiv:
Die Therapiegruppe mit Rivaroxaban war nicht inferior gegenüber der Therapie mit Marcumar. Die Rivaroxabangruppe hatte signifikant weniger Blutungskomplikationen [1 vs 2%] vs. Standardtherapie.

Zusammenfassung:
Die neuen oralen Antikoagulantien verändern unsere Möglichkeiten der Therapeutischen Antikoagulation. Obwohl ich selbst noch etwas skeptisch bin (sind Studienbedingungen mit Alltagsbedingungen vergleichbar), scheint sich tatsächlich eine neue Ära der Antikoagulationstherapie zu entwickeln. Aber die Kenntnis von relativen und absoluten Kontraindikationen ist unverzichtbar.

Info bei Blutungskomplikationen:
In einem früher Blog habe ich auf das Management bei Blutungskomplikationen unter oralen Antikoagulantien hingewiesen. Dies erfordert andere Strategien wie wir dies von Marcumar kennen.