Bleibt die medizinische Ausbildung dem Zufall überlassen?

Möglicherweise haben bereits frühere Generationen den Wissensmangel der nachfolgenden Generationen beklagt. In einem aktuellen Editorial im BMJ wird nun das „Funding“ von Forschung zu „Medical Education“ diskutiert: Weiterlesen

Klinische Anatomie – was ist das? Ein Muss für den Notfalmediziner?

Nun, auf dem ersten Blick natürlich eine etwas schräge Frage. Können Sie sich noch an den Präpkurs erinnern? Die Stunden, die wir verbracht haben, anatomische Strukturen zu erlernen?

Die nun folgende Antwort zu obiger Frage ist vielleicht für die jungen Kollegen eine Selbstverständlichkeit …. Aber beginnen wir doch von vorne.

Ich bemerke häufig, dass das Erlernen von prozeduralen Skills (Anlage einer Arterie, Anlage eines ZVK, Lumbalpunktion, Thoraxdrainage, ….) durchaus auch für schon in den beruflichen Schuhen steckende Kollegen eine Herausforderung darstellt. Nicht verschwiegen sollten die oft sehr heterogenen technischen Vorgehensweisen. Warum ist das so? Nun, weil wir selten systematisch an das Erlernen von klinischen Prozeduren herangeführt wurden. Desweiteren erschwert, dass 3 verschiedene Kollegen uns das Anlagen eines ZVK zeigen …. aber in 5 verschiedenen Varianten. Wo also anfangen?

Zu einem früheren Zeitpunkt habe ich ja darauf hingewiesen, dass im „Medical Education“ das „See one, do one, teach one“ out ist. Das vierstufige Lehrkonzept von Peyton zeigt beim Erlernen prozeduraler Skills offensichtlich überzeugende Erfolge, es gibt auch noch verschiedene andere, interessante Heransgehensweisen in Notfall- und Intensivmedizin, und neben wichtigen Büchern zu den theoretischen Grundlagen von Prozeduren (gibt es auch bei uns in der Klinikbibliothek!) gibt es auch gute Übersichtsarbeiten in notfallmedizinischen Zeitschriften. Und natürlich nicht zu vergessen, die „Videos in Clinical Medicine“ des New England Journal (im Intranet unserer Klinik hinterlegt).

Aber kehren wir zum Anfang zurück:
Unser Ziel ist es, das Erlernen klinischer Prozeduren für Berufsanfänger/Intensivneulinge etc. am Simulator zu erleichtern. Nachdem unser Übungstorso bereits eingetroffen ist, sind wir dabei, die notwendigen Schritte zu definieren und das Projekt zu starten (Dr. K. Schwaiger, T. Meskendahl, F. Braun). Deshalb haben wir Kollegen Peter Weyrich, der bereits unser Adventssymposium besucht hatte, in Tübingen besucht. Er hat mit einigen weiteren Kollegen ein Medizinisches Ausbildungszentrum aufgebaut. Und wir hatten die große Ehre, in drei Programmpunkten die verschiedenen Facetten dieser Konzepte Kennenzulernen (TÜPASS Simulationstraining; DocLab; und die „klinische Anatomie“). Warum in die Anatomie, haben wir uns gefragt ….

Nun, diese Antwort konnte Kollege Shiozawa schnell geben. An anatomischen Präparaten konnten wir uns über die anatomische Lage von V. jugularis intern und V. subclavia updaten. Wirklich eindrucksvoll. Nachdem wir alle vor vielen, vielen Jahren einen Präparationssaal von Innen gesehen hatten, war schon erstaunlich, wie weit dieses anatomische Wissen in den tiefen unserer grauen Substanz versteckt war. Und nicht zu vergessen, damals hatten wir noch keine Ahnung über die Anwendung des anatomischen Wissens in der Klinik. Wir waren alle vier sehr überrascht, wie weit die Lungenspitze nach apikal geht (bis fast zur Mitte des Halses! Bedeckt durch die M. scaleni als „Dach“). Also, kein Wunder, wenn man beim tiefen steilen Einstechen einen Pneu verursachen kann (Beim Stechen des Jugularis-Zugangs sollte die V. jugularis spätestens nach 1,5-2cm getroffen sein! Nicht weiter vorstechen!).

In den anatomischen Zeichnungen ist dies häufig nicht wirklichkeitsgetreu wiedergegeben. Die hohe Lage der Lungenspitze …. wenn Sie die Möglichkeit haben, schauen Sie sich ein entsprechendes Präparat an!

Auch die Anatomie der V. subclavia offenbart Erstaunliches: Sie ist doch relativ medial direkt unterhalb des Schlüsselbeins. Das korrekte Einstechen im Bereich der MCL, die nach dem Jugulum ausgerichtete Stichrichtung direkt unter dem Schlüsselbein sind Faktoren für den Erfolg, und bei korrekter Stichrichtung ist auch der Pneu sehr unwahrscheinlich.

Hier ein kleiner Einblick in die „gezeichnete“ Wirklichkeit. Was ich gelernt habe, man muss es sich wirklich nochmals live am dreidimensionalen Präparat anschauen.

Das hat uns natürlich nicht gereicht: Die Anatomie des Plexus, die Möglichkeit einer einfachen Plexusanästhesie, das endoskopische Intubieren haben unsere klinischen Herzen höher schlagen lassen. Und auch der Chef durfte mal wieder etwas spielen ….

Klinische Anatomie – für uns ein unbekannter Begriff. Die Demonstrationen waren absolut eindrucksvoll und haben uns davon überzeugt, dass wir zeitnah eine Kooperation mit einem anatomischen Institut eingehen sollten. Wirklich sehr eindrucksvoll. Es werden auch Angebote zu anatomischen Live-Operationen gemacht. Man kann sich einloggen und wichtige Operationen am anatomischen Präparat verfolgen („sectio chirurgica„). Unglaublich!

Wenn Sie mehr Interesse an der klinischen Anatomie entwickeln sollten. Die Tübinger Kollegen bieten dies integriert mit einem Basiskurs Intensivmedizin an. Mit Prof. R. Riessen hatten wir ebenfalls einen hervorragenden Austausch über Didaktik etc. Im genannten Kurs sind auch Elemente des doclab integriert. Aber natürlich möchte ich auch im eigenen Interesse auf unseren eigenen, sehr praxisorientierten Intensivkurs für Anfänger verweisen! Wird ebenfalls sehr gut bewertet!

Nun, dies war ein längerer Reisebericht und ich hoffe, dass unsere Begeisterung vermittelt wird. Schrittweise werden wir nun unser neues praktisches Lehrkonzept aufbauen. Mit einem komplexeren Simulationsscenarium „Intubation des Kritisch Kranken“ haben wir ja bereits begonnen (und werden dies auch im diesjährigen Adventssymposium am 14.12.2012 wieder anbieten). Wichtig ist aber auch, sich auf diese neue Wege einzulassen. Die jungen Kollegen werden dies schätzen lernen und auch die Kultur des klinischen Arbeitens wird sich verbessern.

Medical Education 4.0 – Ist eine Reform der Lehre notwendig?

Eine aktuelle Ausgabe des N Engl J Med ist mal wieder eine Goldgrube für tolle Ideen. Lars Lomberg hat mich schon vor kurzem auf diese Ideen angesprochen. Lesen Sie auch mal wieder auf seinem Blog nach.

Wussten Sie, dass die letzte große Reform des Studiums über 100 Jahre zurückliegt? Dies stammt aus einer Zeit, wo die Gebrüder Wright das Fliegen noch übten? Kein Wunder, dass die Studienabgänger mit den Problemen des heutigen klinischen Alltags nicht mehr zurecht kommen und sich mühevoll in die klinische Praxis einarbeiten müssen. Lesen Sie doch hier.

Die medizinische Ausbildung kann jedoch auch spannend aufbereitet werden. Die Inhalte müssen „kleben“ bleiben. Ohne großen Aufwand. Auch das N Engl J präsentiert immer wieder absolut genial aufbereitete Fälle. Das macht Spaß, die Inhalte bleiben im Kopf. Sogar große amerikanische Zeitungen nutzen in speziellen Kolumnen eine spannende Aufbereitung von Fällen, um die Leser in eine andere Welt zu führen. Dr. House oder Grey Anatomy sind weitere Formate. Oder schauen Sie sich die Khan Akademie an.

Wie kann dies gemacht werden? Nun, in den USA werden wichtige theoretische Themen in kurzen Videoclips aufbearbeitet, und die Vorlesungen für spannende Falldiskussionen genutzt. Genial oder? Schauen Sie doch mal bei der Stanford Universität rein!

Ich bin ja – wie enigen vermutlich bekannt -ein großer Fan des großartigen Sir William Osler, der treffender Weise sagte: “He who studies medicine without books sails an uncharted sea, but he who studies medicine without patients does not go to sea at all.” ….

Nur die Kombination aus Theorie und Praxis wird uns zu exzellenten Klinikern machen. Unglaublch, was es schon gibt … und vor allem, welche Energien wir aufwenden müssen, um „normale Dinge“ in deutschen Notaufnahmen zu etablieren. Fangen wir doch auch an. Notfallmedizin ist extrem spannend!

See one, do one, teach one ….

Das Legen von Venenkathetern macht manchmal durchaus seine Schwierigkeiten. Wer kann sich nicht an vergebliche Versuche einer ZVK Anlage erinnnern? Oder wer hat nicht mal die Arterie getroffen bzw. einen Pneu gestochen?


Dies liegt an verschiedenen Punkten:
a) „See one, do one, teach one“ ist zwischenzeitlich als Lehrkonzept out, um nicht zu sagen megaout. Dies liegt daran, dass die Lerneffektivität mit dieser seit Jahrzehnten praktizierten Methodik mau ist, und sich durch das individuelle Erlernen prozeduraler Skills auch Fehler einschleichen. Zwischenzeitlich haben sich die Unis weiterentwickelt und haben Simulationszentren eingerichtet. Wer mehr Interesse an diesen neuen Lehrmethoden hat, kann sich den Vortrag von PD P. Weyrich, den er auf unserem Adventssymposium 2011 gehalten hat, anschauen, oder in einem gut geschriebenem Buch zu Practical Teaching in Emergency Medicine nachlesen. Auch als Kindle Book erhältlich.
b) Wir orientieren uns z.B. bei der Anlage von ZVK an anatomischen Orientierungspunkten (landmarks). Durch Variabilität der Anatomie kann die Anlage unmöglich sein. Erinnere mich an erfolglose Versuche einer Katheteranlage in der V. femoralis (bzw. entsprechende Versuche) und nach Visualisierung stellte ich fest, dass die Vene unter der Arterie verlief. Welche Lösung gibt es?
c) Zwischenzeitlich sollte in den meisten Fällen eine sonographische Darstellung erfolgen. Dies erleichtert das Einlegen und reduziert die komplikationsrate. In Medscape habe ich eine interessante Zusammenstellung mit
Videokommentierung gefunden (man muss sich kostenlos registrieren, dies lohnt sich!). Auch You Tube bietet hier ganz viel Material. Aber aufpassen: manche Videos können auch fehlerhaft sein. Lieber im Zweifelsfall ein gutes Buch zur Hand nehmen (z.B. von Rogers et al, mit vielen Bildern! Gibt es bei uns in der Klinikbibliothek).
Die Anpassung von Teaching zum Erlernen prozeduraler Fähigkeiten steht auf unserer Agenda weit oben. Das Modell ist zwischenzeitlich auch schon eingetroffen. Jetzt müssen wir nur noch die Schulungen initiieren. Wir geben uns alle Mühe 😉