Daily Drama 3 – Ten minutes clinical examination

Wie bereits in vorausgehenden Posts diskutiert, ist die Diagnostik von Patienten mit Schwindel nicht immer einfach. Wie unser neurologischer Chefarzt mir gegenüber auch äußerte gibt es immer wieder Situationen, wo der Untersuchungsbefund auf eine periphere Läsion des Vertigo hinweist, und dann doch eine zentrale Ursache nachgewiesen werden konnte.

Dies sind aber Ausnahmen und ich denke, dass ein Großteil der betroffenen Patienten durch eine adäquate klinische Utnersuchung auch vom Notfallmediziner richtig eingeordnet werden kann.

Bei der Recherche bin ich auf eine sehr interessante Arbeit gestossen: The ten minute examination of the dizzy patient.

Kombiniert mit einer Befragung des betroffenen Patienten mit einem Fragebogen, beschreiben die Autoren, wie idealerweise ein Patient mit Schwindel abgeklärt werden kann. Interessant an dieser Arbeit ist, dass nicht nur pathologische Befunde beschrieben werden, sondern erklärt wird, welches System für welche Situation zuständig ist und was der Ausfall bestimmter Bereiche bedeutet.

Aus meiner Sicht beste klinische Praxis.

Es gibt natürlich noch weitere interessante Literatur zu dieser Fragestellung: Wer noch tiefer in die Untersuchungen einsteigen will, ist mit diesem Artikel gut beraten. auch geeignet, um Details mal Patientenbezogen nachzulesen.

Case Presentation – Der Patient mit akutem peripheren Vestibularisausfall

Wir beschäftigen uns zur Zeit mit der Differenzierung von Schwindel. Aus meiner Sicht sehr hilfreich sind gute Fallbeschreibungen und natürlich auch Videos, die die Ergebnisse von normalen aber auch pathologischen Befunden zeigen.

Bei der Suche bin ich auf einen sehr guten Fallbericht aus dem NEJM 2003 gestossen. Wirklich lesenswerter Fall, der auch in der klinsichen Praxis sicherlich hilfreich ist.

Und dazu gibt es natürlich auch Videos, welche z.B. einen pathologischen horizontalen Kopfimpulstest zeigen.

Nehmen Sie sich die Zeit. Es lohnt sich und macht wirklich Spass! Wichtig ist, dass ein pathologischer Kopfimpulstest natürlich auch bei zentralen Läsionen in seltenen Fällen auftreten kann. Aber dazu gerne zu einem späteren Zeitpunkt mehr.

Und wer sein iphone aufpimpen will, um den Kopfimpulstest besser auswerten zu können, findet bei der EM-Ikone Scott Weingart interessante Infos. Siehe hier.

Ein interessanten Ansatz zur Differenzierung von Stroke vs. peripherer Läsion bei Patienten mit „Schwindel“/“Benommenheit“ ist eine neue Arbeit, in der der ABCD2 Score verwendet wurde, um die Wahrscheinlichkeit für einen Stroke zu diagnostizieren.

Der ABCD2 Score ist ein Score, der das Schlaganfallrisiko bei TIA Patienten abschätzen hilft (Dimensionen: Alter, Blutdruck, Klinische Besonderheiten, Symptomdauer und Diabetes mellitus). Ein Score <3 macht die Wahrscheinlichkeit für einen ischämischen Schlaganfall als Ursache für Schwindel sehr unwahrscheinlich (1% des Kollektivs); bei sehr hohen Werten mit Scores von 6 oder 7 sind über 20% der Patienten von einem Schlaganfall betroffen. Interessanter Ansatz, aber auch nicht mehr, da natürlich nur grenzwertig zielsicher. Aber in Zusammenhang mit anderen Tests ein interessanter (noch nicht validierter) Ansatz. Wichtig ist, dass vor allem niedrige Werte (negative Prädiktion) von klinischem Interesse sind.

Daily Drama part 1 – Der Patient mit Schwindel

Ich bin mir nicht drüber im Klaren, ob die Thematik „Schwindel“ nur ein Problem eines Maximalversorgers ist (wo verschiedene Fachspezialisten sich um diese Thematik kümmern) oder auch kleinere Häuser ähnliche Probleme ist.

Einen schönen Überblick hatte ja bereits Jan Welker gegeben. Einfach nochmals kurz in Erinnerung gerufen.

Was mein ich? Nun, ein Patient kommt mit Schwindel in die Notaufnahme. In Abhängigkeit davon, wen er als Erstes sieht (Neurologe oder HNO-Arzt oder Internist) bekommt er ein CT oder nicht. Und dann geht die Reise los. Wie kann man damit besser umgehen?
Nun, ich finde eine Arbeit aus dem Am Fam Physician 2010 sehr, sehr hilfreich. Der Artikel ist frei downloadbar und gibt eine immense Hilfe bei der systematischen Vorgehensweise zur Abklärung von Patienten mit Schwindel, die sich in der Notaufnahme vorstellen:

Als erstes muss der Notfallmediziner die „Form“ des Schwindels analysieren. Die deutsche Sprache ist hier etwas ungenau, da Patienten (und Mediziner) viele verschiedene Symptome unter dem Begriff „Schwindel“ subsummieren. Im Englischen würde man von „dizziness“ sprechen (Taumel, Schwindel)

Was meine ich?
Nun es gibt folgende Formen:
1) Den richtigen Schwindel (Drehschwindel oder Vertigo), d.h. dieses Symptom gibt den Hinweis, ob das vestibuläre System involviert ist.
2) Disequilibrium (schwierig in die deutsche Sprache zu übersetzen, ich würde sagen: gestörtes Gleichgewicht, Gangunsicherheit etc.)
3) Beinahe-Synkope oder Kollaps als Hinweis für eine Minderperfusion des Gehirns (Vorstufe der Synkope, d.h. Reduktion des zerebralen Blutflusses z.B. als Medikamentennebenwirkung, aber auch als kardiales Symptom z.B. bei Rhythmusstörungen)
4) „Light-Headedness“ (schwierig ins Deutsche zu übersetzen, vielleicht am ehesten: Benommenheit, komisches Gefühl im Kopf etc).

Zusammenfassend muss bei jedem Patienten, der sich mit dem Symptom Schwindel vorstellt, versucht werden, in eines dieser 4 Kategorien zu differenzieren. Dies geschieht am Besten mittels einer etwas detaillierteren Anamnese. Die Durchführung eines CCT in dieser Situation IST kontraindiziert. Das CCT sollte nur avisiert werden, wenn eine zentrale Störung vermutet wird. Meist liegen noch weitere Symptome vor!

Die weitere Differenzierung zeigt aus meiner Sicht sehr schön die Abb. 2 aus dieser Arbeit: