Spannende Diskussion – Hat ein „Stiff neck“ mehr Schaden als Nutzen

So als passionierter, internistisch vorgebildeter Notfallmediziner beschäftigt man sich mit dem Stellenwert mancher chirurgischer Techniken nur wenig. Um so mehr war ich überrascht, eine eMail von Kollegen Kulla aus Ulm zu erhalten, in der u.a. eine wissenschaftliche Publikation enthalten war, deren Aussage ist, dass das Anlegen eines Stiff Neck mehr Schaden anrichtet als es nutzt.

Absoluter Blödsinn?

Nun, es gibt Übersichtsarbeiten, die den Stellenwert eines Stiff Neck durchaus als positiv bewerten und diverse andere Empfehlungen aussprechen. Hier die Originalzitate aus dieser Arbeit:

Question 1. What is the optimal type and duration of prehospital spinal immobilization in patients with acute SCI?

Immobilization of patients with SCI during the prehospital setting should include a cervical collar, head immobilization, and a spinal board. Patients should be transferred off the hardboard on admission to a facility as soon as is feasible to minimize time on the hardboard. If patients are awaiting transfer to another institution, they should be taken off the hardboard while awaiting transfer.

Padded boards or inflatable bean bag boards should be utilized to reduce pressure on the occiput and sacrum. These recommendations are intended for adults and children over the age of 12 years

Question 2. During airway manipulation in the prehospital setting, what is the ideal method of spinal immobilization?

Airway management of acute SCI patients requiring intubation in the pre-hospital setting should include the use of manual in-line cervical spine traction. Intubation of patients with acute SCI in the pre-hospital setting should not rely solely on cervical collar neck immobilization. Indirect methods of intubation may cause less cervical movement than with direct laryngoscopy with a Miller blade.

Question 3. What is the impact of pre-hospital transport time to definitive care on the outcomes of patients with acute SCI?

Transport of patients with acute traumatic SCI to the definitive hospital center for care should occur within 24 h of injury.

Question 4. What is the role for pre-hospital care providers in cervical spine clearance and immobilization?

Emergency medical personnel in the pre-hospital setting can be trained to apply criteria to clear patients of cervical spinal injuries and immobilize patients suspected of having a cervical spinal injury. The implementation of this recommendation will likely be impacted by regional variations in law and health policy.

Andere Arbeiten (und gleichzeitig Empfehlung einer Expertengruppe) kommen zu einem anderen Ergebnis: Die Immobilisation der HWS sollte nur bei Vorhandensein eines fokal neurologischen Defizits erwogen werden. Von einer routinemäßigen Stabilisierung sollte abgesehen werden – wegen der damit verbundenen Nachteile.

In einer kritischen Arbeit in Curr Opin Crit Care aus 2002 wird der Stellenwert der HWS-Immobilisierung ebenfalls sehr zurückhaltend diskutiert.

Nun, dieses Thema hat unter einigen Freaks, welche diese eMail erhalten haben eine kontroverse Diskussion ausgelöst. Ich erlaube mir, die eMail von Kollegen Bernhard aus Leipzig, der bei der S3 Leitlinie Polytrauma mitgewirkt hat, in Auszügen zu zitieren:

Herr Kulla hat hier eine sehr wichtige Frage gestellt: Bringt die prähospitale HWS-Immobilisation etwas, birgt diese ggf. Risiken/Komplikationen und kann man bei einer bestimmten Patientengruppe nicht darauf verzichten. Wir wissen aus der Literatur, dass die HWS- und Ganzkörperimmobilisation relevante Auswirkungen auf den Patientencomfort, die respiratorische Funktion und die Haut hat. Teilweise dauert es eben doch etwas länger bis der Patient innerklinisch abgeklärt ist und schon haben sich Druckstellen entwickelt. Darüber hinaus besteht eine nicht unerhebliche Problematik im Rahmen der Atemwegssicherung, hier heißt es ja nicht umsonst, „kann der Anwender problemlos intubieren, saß der Stiffneck nicht richtig“ (daher auch die MILS als Empfehlung in der S3 LL Polytrauma). Wir haben die NICE und die NEXUS-Kriterien um zu evaluieren bei welchen Patienten wir auf eine HWS-Immobilisation bzw. auf eine  bildgebenden Abklärung verzichten können.

Ich möchte aktuell dies aber kritisch folgendermaßen diskutieren:  Wenn man einen etablierten Standard entfernt bzw. ein gelebtes Procedere mit einem „schwierigen“ Entscheidungsalgorithmus unterlegt, so werden einige Patienten profitieren, andere werden aber nicht profitieren und ggf. Schaden erleiden.

…… Die Amerikaner diskutieren diesen Punkt ja nicht weniger kritisch als wir. Ich denke wir müssten uns hiermit beschäftigen, dann aber ein einfaches und rasch umsetzbares Konzept mit höchstmöglicher Sicherheit vorschlagen, ansonsten  läuft man Gefahr eingetretene Wege für Traumapatienten unsicher zu gestalten.