Fancy EKG – Patient mit ST-Elevation

Vielen Dank für die zahlreichen Kommentare zu dem Fall, den wir vor kurzem beschrieben haben.
Zunächst möchte ich kurz auf die weitere Krankengeschichte eingehen:

Im Röntgen-Thorax zeigte sich nichts weltbewegendes, ein Infiltrant liess sich rechts basel nicht ausschließen. Keine Stauungszeichen, Herzgröße unauffällig. Das NT-proBNP, welches bestimmt wurde, war 1247 pg/mL. Im Röntgen-Thorax zeigte sich der Befund eines

Es wurde eine fokussierte Echokardiographie in der Notaufnahme durchgeführt, die folgende Befunde zeigte: Dilatierter und visuell hypertrophierter LV mit bekanntem apikalem Aneurysma. Mittelgradig eingeschränkte LV- Funktion, EF 45% (biplan) bei bekanntem apikalem Aneurysma mit Wandausdünnung. Ansonsten keine relevanten anderweitigen echokardiographischen Befunde.

In der durchgeführten Koronarangiographie ergab sich kein akuter Interventionsbedarf, wegen in der EPU auslösbaren ventrikulären Tachykardien wurde ein AICD implantiert.

Aber nun noch kurz zur Diskussion des EKG:
Im 12-Kanal EKG zeigt sich eine ST-Elevation über der Vorderwand. Die Beschwerdesymptomatik und auch das Auftreten der VTs könnte durchaus mit einem akuten Infarkt assoziiert sein.

Trotzdem sprechen der R-Verlust und die flachen T eher für das Vorliegen eines Vorderwandaneurysmas (siehe auch die Kommentierungen, die das EKG treffend beschreiben). Die VTs sind durchaus als Z.n. Myokardinfarkt und Vorderwandaneurysma zu erklären, die invasive Abklärung und die Implantation sind jedoch unbedingt im Rahmen der Abklärung durchzuführen.

Wie erkenne ich, ob eine ST-Elevation durch eine Vorderwandaneurysma zu erklären ist:
Dies ist in der klinischen Praxis prinzipiell schon eine schwierige Entscheidungsfindung. Ich finde die von Steven Smith publizierte Kalkulation ((Summe der T Wellen Amplitude ) / (Summe der QRS Amplitude in V1-V4) ist größer als 0.22 spricht für einen akuten Infarkt; Resümee: Hohes T spricht für akuten Infarkt …. vergessen Sie auch nicht, dass es in den Randbezirken eines alten Infarktes zu einer Reinfarzierung kommen kann!) eine gute, aber leider auch nicht hundertprozentige Lösung. Wenn man viele EKGs gesehen hat, wird der Erfahrene aufgrund des Musters (kein R, aus dem tiefen QS Komplex hervorgehende ST-Elevation) sofort die DD eines LV-Aneurysmas in den Raum werfen. Eine praktikable Lösung ist, eine fokussierte Echokardiographie durchzuführen, und das Aneurysma mit den dünnen Wänden und der fehlenden Kontraktilität zu identifizieren. S. Smith hat dies auch noch in einem einprägsamen Poster zusammengefasst.

Die von S. Smith vorgeschlagenen EKG-Kriterien sagen aus, dass beim VW-Aneurysma eher kleine T-Wellen vorhanden sind, während bei einem akuten Infarkt die T-Wellen deutlich größer wären (dies sagt zumindest der Quotient aus QRS-Komplex zu T-Welle aus). Bitte nicht hundertprozentig verlassen, eine praktikable Lösung (aber sicherlich keine gute Lösung) könnte auch sein, dass das cTn kurzfristig kontrolliert wird. Bei unserem Patienten war dies leicht erhöht, und zeigte keine Variation. Dies ist als Ausdruck eine „Herzinsuffizienz“ zu interpretieren.

Nachtrag für Profis:
Ich habe ja bereits von S. Smith und seinem Blog berichtet. Er hatte vor kurzem einen Fall mit Rechtsschenkelblock UND ST-Elevation in den Brustwandableitungen. In diesem Fall war die ST-Elevation durch ein VW-Aneurysma bedingt. Wichtig ist zu wissen, dass bei einer Veränderung der Leitungsgeschwindigkeit durch den RSB ein EKG-Bild entsteht, welches die Interpretation wirklich schwierig macht. Zusammenfassend lässt der RSB die QS-Zacke „verschwinden“. Dies ist natürlich „Hochseil-Elektrokardiographie“. Trotzdem interessant zu wissen.

Ich denke, dass dies ein wirklich spannender Fall ist und einen hohen Lerneffekt aufweist. Ich freue mich über Kommentare und Ergänzungen.