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Stellungnahme der DGINA zum Werkstattgespräch des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung des Gesundheitswesens

Die bedarfsgerechte Steuerung des Angebots und der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen im Notfall war das zentrale Thema eines Werkstattgespräches des Sachverständigenrates (SVR) Gesundheit am 07.09.2017 in Berlin. Zu den in der Präsentation vorgestellten Vorschlägen hat die Deutsche Gesellschaft interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) folgende Anmerkungen:

Die Vorschläge des SVR im Werkstattgespräch zeigen eindeutig den dringenden Reformbedarf in der Notfallversorgung Deutschlands auf. Die DGINA begrüßt den Reformwillen und stimmt in der Ursachenanalyse der Probleme in der Notfallversorgung zum Teil mit dem SVR überein. Auch die Lösungsansätze – verbesserte Steuerung der Notfallpatienten durch neue Leitstellenstrukturen und Bündelung der Notfallversorgung in Intersektoralen/Interdisziplinären Notfallzentren – können zu einer Verbesserung der Notfallversorgung beitragen.

  • Ein Teil des Anstieges der Patientenzahlen in den Notaufnahmen ist auch aus Sicht der DGINA auf fehlende oder unbekannte Alternativen im niedergelassenen Sektor zurückzuführen. Daher ist der Vorschlag, die Leitstellen der KV und der Notfallrettung zusammenzuführen und Patienten in der Wahl der für sie besten Versorgungsform zu unterstützen, ausdrücklich zu begrüßen. Die vom SVR vorgeschlagenen Kompetenzen dieser integrierten Leitstelle mit medizinischer Beratung und konkreter Disposition von Terminen in Praxen sowie Vermittlung von Hausbesuchen und palliativmedizinischer Versorgung ist dabei unverzichtbar und muss bei der Ausbildung des Leitstellenpersonals und der Finanzierung berücksichtigt werden.
  • Dabei ist – trotz aller Notwendigkeit der Steuerung der Patientenströme – unbedingt darauf zu achten, dass der Zugang zur Notfallversorgung für die Patienten niederschwellig bleibt, da die Patienten selbst oft nicht in der Lage sind, ihre Beschwerden richtig einzuschätzen.
  • Aus Sicht der DGINA ist eine organisatorische Trennung von ambulanter und stationärer Notfallversorgung am Krankenhaus, wie es die Sektorentrennung derzeit vorsieht, medizinisch weder sinnvoll noch möglich. Der im Sozialgesetzbuch festgelegte Versorgungsauftrag ist für die ambulante Notfallversorgung beschränkt darauf festzustellen, ob eine sofortige medizinische Behandlung notwendig ist oder auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden kann, der eine Abklärung in der regulären Dienstzeit erlaubt. Notfallpatienten, die im Krankenhaus behandelt werden, können allermeist erst nach erfolgter Diagnose, die das Symptom erklärt, aus der Notaufnahme entlassen werden, insbesondere da die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient, der sich in der Notaufnahme vorstellt eine bedrohliche Erkrankung hat, ungleich größer als in einer Notfallpraxis ist. Der Vorschlag eines Interdisziplinären Notfallzentrums (INZ), in dem Krankenhausärzte und niedergelassene ärzte die Notfallversorgung gemeinsam übernehmen, ist eine gute Möglichkeit, dem sektorenübergreifenden Charakter der Notfallversorgung Rechnung zu tragen. Dabei muss sichergestellt werden, dass die aktuell bestehende Sektorentrennung zukünftig innerhalb eines INZ nicht mehr weiterbesteht. Das bedeutet, dass klare Organisationsstrukturen sektorenübergreifend und nur nach fachlichen Gesichtspunkten aufgebaut und eingehalten werden. Eine gemeinsame Tätigkeit von niedergelassenen ärzten und Krankenhausärzten in einem INZ, das Notfälle aller Schweregrade versorgt, setzt eine hohe Qualifikation aller beteiligten Berufsgruppen voraus. Für die im INZ tätigen Krankenhausärzte ist die Zusatzbezeichnung „Klinische Akut- und Notfallmedizin“ anzustreben, die in Berlin bereits erworben werden kann. Für die primärärztliche Versorgung in einem INZ dürfen ausschließlich Fachärzte einer Disziplin mit hohem Notfallversorgungsanteil – bevorzugt Allgemeinmediziner, Chirurgen und Internisten – zum Einsatz kommen. Bisher sind alle niedergelassenen Kollegen unabhängig von ihrer Qualifikation verpflichtet, am Notdienst teilzunehmen. Es ist für die DGINA nicht akzeptabel, wenn für den Notfalldienst in Kursen angelernte ärzte ohne Weiterbildungszeiten in einer Notaufnahme oder einem Notfallzentrum in einem INZ Dienst tun.
  • Eine erweiterte medizinische Abklärung von Notfallpatienten in Notfallzentren mit dem Ziel, Krankenhausaufenthalte zu vermeiden, ist sowohl für Patienten als auch für das Ge- sundheitssystem sinnvoll und in der Konzeption des INZ zu berücksichtigen. Aus Patientensicht ist es auch nicht nachvollziehbar, dass bei einer akuten Erkrankung bei bestehenden diagnostischen Möglichkeiten in den Notaufnahmen nur eine kursorische Abklärung erfolgt und die genauere Abklärung zu einem anderen Zeitpunkt stattfinden soll. Die bereits vom GB-A im Rahmen der Stufung der Notfallversorgung vorgeschlagenen Betten in größeren Notfallzentren und die jetzt vom SVR vorgeschlagenen Zuschläge für eine Behandlung in Notfallzentren über Nacht sind Ausdruck dieses Konzeptes einer erweiterten Abklärung mit dem Ziel „ambulant vor stationär“. Bei der Etablierung sind allerdings noch zu definierende Mindeststrukturmerkmale und Mindestqualifikationen zu fordern, die dann auch 24/7 vorgehalten werden sollten. Bezüglich der Vergütung ist hierbei eine gleichberechtigte Vergütungsstruktur auch für kurzstationäre Krankenhausfälle, z. B. im Sinne von Hybrid-DRGs, zu fordern. Gleiches Geld für gleiche Leistung!
  • Die strukturierte Erstsichtung mit dem primären Ziel, zeitkritische und schwer erkrankte Patienten zuerst zu behandeln, ist bereits seit Jahren in vielen Notaufnahmen durch die Anwendung etablierter Triagemethoden Mindeststandard. Hierbei wird die Triage als delegierte Tätigkeit sicher durch Notfallpflegemitarbeiter praktiziert. Dies hat sich aus sicherheitsrelevanten und ökonomischen Erwägungen heraus als effizient erwiesen und sollte so beibehalten werden.
  • Vergütungsmodelle mit einem Pauschalanteil für die Vorhaltung und einem fallbezogenen Anteil sind grundsätzlich sinnvoll und spiegeln den Charakter der Daseinsvorsorge der Notfallversorgung wider. Das Funktionieren eines weitgehend unabhängigen INZ setzt aber zwingend eine kostendeckende Finanzierung voraus. Die Fallkosten sind bereits 2015 von der DGINA gemeinsam mit der DKG in einem Gutachten ermittelt worden und können als Kalkulationsbasis dienen.

Kritisch beurteilt die DGINA den Vorschlag des SVR, die Trägerschaft für die gesamte, also der primären (ambulanten) und sekundären (stationären), Notfallmedizin den kassenärztlichen Vereinigungen zu übertragen. Dieser Vorschlag beruht laut SVR auf ökonomischen überlegungen, die Organisationshoheit nicht in die Hände derer zu legen, die vermeintlich von einem Anstieg der stationären Fallzahlen durch vermehrte Notfallaufnahmen profitieren könnten.

Die DGINA befürchtet, dass aus dieser ökonomischen Begründung heraus eine Körperschaft die Organisationshoheit über die gesamte Notfallversorgung erhält, die mit dieser Aufgabe überfordert sein wird. Es sollte bei den Zukunftsplanungen berücksichtigt werden, dass die aktuelle Situation in Notaufnahmen mit stetig steigenden Patientenzahlen auch dadurch verursacht wurde, dass die kassenärztlichen Vereinigungen die Notwendigkeiten einer gut organisierten primärärztlichen Notfallmedizin aus vielfältigen Gründen bisher nicht umsetzen konnten. Für den Bereich der stationären Notfallversorgung bestehen in den kassenärztlichen Vereinigungen bisher keine Expertise und auch keine institutionelle Repräsentanz.

Die DGINA fordert aus diesen Gründen, die Aufgaben der Notfallversorgung nicht nur räumlich und organisatorisch zu zentralisieren, sondern auch gesetzlich neu und umfassend zu definieren. Eine unterschiedliche Aufgabenstellung zwischen ambulanter und stationärer Notfallversorgung ist nicht sinnvoll. Die Notfallmedizin muss so organisiert werden, dass lebensbedrohliche Zustände sofort auf fachärztlichem und fachpflegerischem Niveau versorgt werden können. Eine risikoorientierte Steuerung der Notfallmedizin muss dieser Tatsache Rechnung tragen. Deswegen schlägt die DGINA vor, die Organisationshoheit für die Notfallversorgung primär in die Hände derjenigen zu legen, die in der Lage sind, die gesamte notfallmedizinische Versorgung inklusive der zeitkritischen und schwer kranken Patienten fachlich hochkompetent zu versorgen. Nur so lässt sich die notwendige Patientensicherheit gewährleisten.

Eine umfassende Fachkompetenz für die Akut- und Notfallmedizin wird fraglos in den Notfallaufnahmen der Krankenhäuser vorgehalten, wo zunehmend Pflegende und ärzte arbeiten, die sich langjährig und fachübergreifend auf das notfallmedizinische Aufgabenfeld und dort vor allem auf die zeitkritischen und schweren Erkrankungen spezialisiert haben. Die Notaufnahmen der Krankenhäuser sind auch die Weiterbildungszentren für alle ärzte, die in ihrem Curriculum notfallmedizinische Expertise erwerben wollen. Die tägliche Erfahrung in den Notaufnahmen zeigt, dass langjährig in der Akut- und Notfallmedizin erfahrene ärzte sehr viel weniger stationäre Aufnahmen indizieren und sehr viel schneller die richtigen Diagnosen stellen als sporadisch in der Notaufnahme eingesetzte Ärzte.

Wenn das Notfallzentrum von einem Krankenhaus betrieben wird, können sinnvolle ökonomische Vergütungsmodelle klare Anreize dafür setzen, medizinisch nicht notwendige stationäre Aufnahmen zu vermeiden, z. B. durch Hybrid-DRGs. Vorschläge diesbezüglich hat die DGINA gemeinsam mit dem RWI entwickelt (http://www.rwi-essen.de/media/content/pages/publikationen/rwi-positionen/rwi- position_68_notfallversorgung.pdf).

Unabhängig von diesen Kritikpunkten sieht die DGINA in den Vorschlägen des SVR eine sehr gute Grundlage für die weitere Diskussion und unterstützt die Vorschläge zur Zentralisierung der Notfallversorgung und Steuerung der Patienten im Notfallversorgungssystem. Die DGINA steht allen beteiligten Institutionen als kompetenter Ansprechpartner für die Restrukturierung der Notfallversorgung in Deutschland weiterhin zur Verfügung.

Im Namen des Vorstands

Prof. Dr. med. Christoph Dodt
Präsident der Deutschen Gesellschaft interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) e.V.

 


Autor: Marten Scheibel
Abteilung: Pressestelle
Veröffentlicht: 09.10.2017


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