Die Schnelligkeit der Notfallmedizin ist immens: nach FAST kommt RUSH!

RUSH

Algorithmusorientierte Untersuchungsgänge sind in der englischsprachigen Notfallmedizin zunehmend weit verbreitet. Umso trauriger, dass diese intelligenten Konzepte auch durch ein Fehlen qualifizierten Teachings in der Klinischen Notfallmedizin hier in ihrer Beliebtheit noch stark hinterherhinken.

Mein YED-Kollege Dr. Martin Fandler hat sich die Mühe einer Kurzzusammenfassung des RUSH-Konzeptes mit zahlreichen guten Links gemacht. Es erlaubt Patienten mit unklarer Schocksituation algorithmusorientiert abzuarbeiten und kann vor allem jungen Kollegen nur empfohlen werden.Das RUSH-Konzept: Strukturierte Notfallsonographie für Patienten mit Schock und Hypotonie.

Mittlerweile ist FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) und eFAST (extended FAST) in den Schockräumen und traumatologischen Notaufnahmen weitverbreitet. Kaum ein moderner Schockraumalgorithmus, der ohne dieses einfache und hochsensitive Tool auskommt, das mittlerweile auch im ATLS-Konzept fix verankert ist. Bei internistisch geprägten Patienten – und diese stellen in Deutschland noch immer deutlich die Mehrheit dar – gibt es jedoch zum aktuellen Zeitpunkt keinen allgemein verbreiteten, fokussierten Notfallsonographie-Algorithmus. Ich möchte an dieser Stelle das RUSH-Konzept vorstellen: Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension.

Das RUSH-Konzept wurde 2007 erstmals von Dr. Scott Weingart et al. vorgestellt. Ähnlich wie beim FAST-Konzept stehen folgende Paradigmen im Vordergrund:

  1. Die Untersuchung soll schnell und einfach durchführbar sein.
  2. Die Untersuchung muss strukturiert ablaufen und sich in Schockraumkonzepte einfügen können.
  3. Es gibt genau definierte Fragestellungen (Suche nach den „Killern“)
  4. Das ganze System wird mit einem griffigen Namen verpackt.

Konkret besteht das RUSH-Konzept auf folgenden Schnitten/Untersuchungen und soll für geübte Anwender in 2 (!) Minuten durchführbar sein.

  1. Herz
  2. Vena Cava Inferior (VCI/IVC)
  3. Abdomen (wie FAST)
  4. Aorta
  5. Thorax (Pneumthorax wie eFAST)

HERZ:

Hier werden parasternal lange Achse, parasternal kurze Achse, der apikale 4-Kammer-Blick sowie der subkostale Schnitt angesehen.

Die konkreten Fragen, die meist binnen weniger Sekunden zu beantworten sind, lauten:

Zusätzliche Fragen bei ensprechender Erfahrung, diese binnen kürzester Zeit zu klären sind:

  • Besteht eine akut relevante Klappenfunktionsstörung / -einschränkung?
  • Liegen ausgeprägte Wandbewegungsstörungen vor?

 

Weitere exzellente Beispielbilder finden sich auf Sonocloud.org und im Yale Atlas of Echocardiography.

VENA CAVA INFERIOR:

Die Vena Cava wird direkt kaudal des Herzens gemessen, der Schallkopf liegt am Ende des Xiphoids auf und deutet nach dorsal, der Marker deutet Richtung Kopf des Patienten. Meist muss man noch 1-2cm nach rechts lateral rutschen um die VCI gut darstellen zu können.

Hier soll der Volumenstatus abgeschätzt werden – allerdings gibt es hier auch viel Diskussion inwiefern diese Messung bei spontan atmenden Patienten reliabel ist (ich empfehle dazu den EMcrit Podcast 86, inkl. exzellentem How-To-Video: http://emcrit.org/podcasts/ivc-ultrasound-for-fluid-tolerance-in-spontaneously-breathing-patients/). Zusammengefasst kann zumindest Flüssigkeitstoleranz abgeschätzt werden (kein unwichtiges Thema, haben wir doch bei v.a. älteren Patienten mit Herinsuffizienz immer wieder Sorge vor der „Überwässerung“).

Beispiel eines Normalbefundes: http://sonocloud.org/watch_video.php?v=61YWG4XAGSXK

Beispiel einer kollabierenden IVC: http://sonocloud.org/watch_video.php?v=BW2O4BYHXKHH

ABDOMEN (FAST) + Pleuraerguss/Hämatothorax:

Hier wird in klassischer „FAST-Manier“ hepatorenal (Morison) und splenorenal (Koller) sowie dorsal der Blase (Douglas) nach freier Flüssigkeit gesucht. Bei der Einstellung der hepatorenalen und splenorenalen Fenster rutscht man außerdem 1-2 ICRs nach oben und guckt, ob kranial des Zwerchfells Flüssigkeit darstellbar ist (je nach Mechanik eher Erguss oder Hämatothorax).

Ausführliche Beispiele von FAST-Befunden: http://sonocloud.org/videos.php?cat=13&sort=most_recent&time=all_time&seo_cat_name=

AORTA:

Zum Abschluss wird im Abdomen die Aorta eingestellt. Optimal ist der „Aorta Slide“ – also die Darstellung der Aorta vom Xiphoid bis zur Bifurkation in einem kontinuierlichen „Herunterrutschen“.

Zumindestens vier Punkte sollten dargestellt werden: Direkt kaudal des Herzens, suprarenal, infrarenal und vor der Bifurkation. Ist die Aorta an mindestens einem dieser Schnitte über 5cm und der Patient im Schock ist die Diagnose bis zum Beweis des Gegenteils ein rupturiertes Aortenaneurysma.

THORAX – Pneumothorax:

Schließlich wird noch nach einem Pneumothorax gesucht – dies erfolgt wie beim eFAST-Konzept parasternal beidseits im Bereich des dritten ICS. Klassisches Zeichen für einen Pneumothorax wäre das „Barcode-Sign“ (Beispiel: http://sonocloud.org/watch_video.php?v=97AY18XX6OW6) bzw. die Darstellung eines Lungenpunktes (Beispiel: http://sonocloud.org/watch_video.php?v=KXW6MDU4MUUA). Ein Normalbefund besteht im beidseitigen „Pleura Sliding“ (auch „Ameisenlaufen“ bzw. Sea-Shore-Zeichen): http://sonocloud.org/watch_video.php?v=D63648H8SWO5

 

FAZIT:

Gerade aus Sicht eines „Anfängers“ sind strukturiert Konzepte wichtig und in Notfallsituationen sehr hilfreich. Viele erfahrene Kollegen haben mir nach meinem Vortrag zu diesem Thema gesagt, sie würden schon länger ähnliche Untersuchungen beim schockigen Patienten durchführen – jedoch ohne ein formales „Konzept“.

Allein in den letzten Wochen konnte ich bei Patienten nicht gleich ersichtliche Diagnosen stellen – u.a. einen hypovolämen Schock bei Anaphylaxie (Ausschluss des ebenfalls vermutenden Perikardergusses und damit sehr therapierelevant), einen hämodynamisch relevanten Perikarderguss bei einer Patientin, die sich ursprünglich mit „reduziertem AZ nach Alkoholkonsum“ vorgestellt hatte, ein größenprogredientes Aortenaneurysma, mehrfach Diagnose und noch häufiger Ausschluss eines Pneumothorax.

Natürlich bietet die Echokardiographie, Abdomensonographie und Lungensonographie viele weitere Möglichkeiten – hier soll jedoch bewusst sehr reduziert und strukturiert vorgegangen werden –denn vor „treat first what kills first“ gilt „recognized first what kills first“.

 

Dieser Artikel basiert auf einer Fortbildung im Rahmen des Qualitätszirkels Notfallmedizin, Klinikum Nürnberg – Klinik für Notfallmedizin und Internistische Intensivmedizin.

 

 

Links:

EMcrit Rush-Exam: http://emcrit.org/rush-exam/

SonoCloud: http://sonocloud.org

Yale Atlas of Echocardiography: http://www.yale.edu/imaging/echo_atlas/contents/index.html

 

 

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