Prasugrel oder Clopidogrel bei konservativ behandelten Patienten mit non-STEMI

In den Leitlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft werden neuere Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. Prasugrel, Ticagrelor, etc.) bei Patienten mit STEMI und Patienten mit non-STEMI und bekannter Koronaranatomie und geplanter Intervention gegenüber Clopidogrel empfohlen. Rund 40-60 Prozent der Patienten mit non-STEMI werden jedoch keiner Revaskularisierung zugeführt. Wie ist hier der Stellenwert einer Therapie mit Prasugrel?

Dieser Frage widmet sich eine aktuelle Studie, welche im N Engl J Med publiziert wurde. Insgesamt wurden in der TRILOGY ACS Studie mehr als 9000 Patienten randomisiert auf eine Therapie mit Clopidogrel 75mg 1x/Tag vs. Prasugrel 10mg 1x/Tag bzw. Prasugrel 5mg 1x/Tag bei Patienten mit einem Körpergewicht <60kg bzw. Patienten >75 Jahre alt (Beobachtungszeit bis zu 30 Monate). Die Randomisierung fand innerhalb von 72 Stunden nach Vorstellung der Patienten in der Notaufnahme statt. Die Studienergebnisse waren auch für die Autoren überraschend, wie es bei der Präsentation der Studienergebnisse auf dem ESC Kongress in München diskutiert wurde: Es gab sich hinsichtlich der Endpunkte keine Überlegenheit von Prasugrel vs. Clopidogrel Therapie, d.h. die Therapien waren ebenbürtig. Aber auch hinsichtlich möglicher Blutungskomplikationen ergaben sich keine Unterschiede. Diese Ergebnisse waren unabhängig vom Alter: Bei älteren und auch bei jüngeren Patienten zeigten sich vergleichbare Ergebnisse.

Bei Patienten unter 75 Jahren zeigten sich im Follow-Up überraschende Ergebnisse: nach einem Jahr entwickelte sich ein Trend zu einer Überlegenheit der Prasugrel Therapie hinsichtlich ischämischer Endpunkte. Eine Erklärung für diese Befunde gibt es nicht. Möglicherweise sind diese Beobachtungen auch Zufall.

Zusammenfassend zeigt sich in dieser qualitativ hochwertig durchgeführten Studie keine Überlegenheit von Prasugrel gegenüber Clopidogrel bei Patienten mit non-STEMI und konservativem Management. Unberührt bleibt natürlich die Empfehlung, dass Prasugrel bei interventionellem Vorgehen bei Patienten mit STEMI und non-STEMI vorteilhaft gegenüber Clopidogrel ist.

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