Akuttherapie des akuten Schlaganfalls – Kontroversen und mehr

Die Ursache eines akuten Schlaganfalls ist meist ischämischer Genese (embolisch oder thrombotischer Verschluß eines hirnversorgenden arteriellen Gefäßes). Wir hatten ja bereits zu einem früheren Zeitpunkt über den Stellenwert der Rekanalisation  diskutiert: Die aktuell empfohlene Therapie ist die systemische Thrombolyse (i.v.) innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn. Hier gibt es durchaus kontroverse Sichtweisen, aber dies soll nicht der Schwerpunkt des nun erstellten Posts sein. Nur dies …. und hier sind aus meiner Sicht die „Notfallretter“ stark gefährdet … ist für die korrekte Indikationsstellung neben einem nativen CCT auch die korrekte Diagnosestellung mittels Anamnese und körperlicher Untersuchung eine conditio sine qua non!

En vogue wurde in letzter Zeit die interventionelle neuroradiologische Intervention. Argument ist, dass bei Verschluß großer hirnversorgenden Arterien die Thrombolyse nicht so wirksam ist. Immer mehr Zentren etablieren neuroradiologische Interventionsmöglichkeiten rund um die Uhr. Eine einzelne Studie die für die endovaskuläre Therapie spricht (randomisiert, 180 Patienten), hat die neuroradiologische Intervention beim akuten Schlaganfall angestoßen. Es wurde gezeigt, dass diese Intervention die Gefäße öffnet, ein Nachweis der klinischen Effektivität wurde zumindest von der FDA bei der Zulassung der Devices nicht gefordert. Aber ist das, was man mechanistisch als logisch empfindet, wirklich zielführend? Hierzu gab es in einem der letzten NEJM drei Originalartikel und ein hervorragendes Editorial. Lesenswert!!!

Die Haupteigenschaften und Hauptergebnisse der Studien sind in folgender Abbildung, welche dem NEJM entnommen wurde, zusammengefasst:

Stroke

 Die Links zu den einzelnen Studien finden Sie hier:

1) Broderick JP et al. (IMS III Studie)

2) Ciccone A et al. (SYNHTESIS Expansion)

3) Kidwell CS et al (MR RESCUE Trial)

Die Ergebnisse dieser Arbeiten sind – wenn man begeistert von diesen faszinierenden Technologien ist – mehr als enttäuschend:

A) Trotz höherer Revaskularisierungsrate in der Interventionsgruppe ist bei Patienten, bei denen innerhalb von 3 Stunden interventiert mit, keine Verbesserung der Endpunkte zu beobachten. Möglicherweise ist die zusätzliche Stunde, die für die Intervention benötigt wird (und hier ist eine hervorragende logistische Vorbereitung notwendig), einfach zu lange. Das Gewebe ist schon untergegangen. Möglicherweise führt die Intervention, wenn sie erst spät nach Schlaganfall angeboten werden kann, sogar zu unerwünschten Ereignissen  :-((

B) Auch die Ergebnisse bei Patienten mit einer in der Bildgebung nachgewiesenen großen Penumbra waren enttäuschend. Möglicherweise werden durch die Darstellung einer großen Penumbra die Patienten identifiziert, die ein gutes Outcome haben und bei denen die Intervention keinen zusätzlichen Nutzen mehr hat. Möglicherweise hat das Muster einer Penumbra auch nicht die auch von mir vermutete hohe Spezifität für anhaltende Gewebsvitalität.

Sie bemerken, Fragen über Fragen …. der Ersteller des Editorial übertitelt seine Arbeit mit „Still unproven“. Und inwieweit die erwünschten Folgestudien durchgeführt werden können ist von vielen Faktoren abhängig. Da das interventionelle Verfahren vergütet wird und Angehörige von Schlaganfallpatienten natürlich „alles“ gemacht haben wollen, wird das Verfahren einfach angewendet … hier noch Patienten zu rekrutieren wird sich schwierig gestalten..

Ich habe diese Arbeiten mit unserem für die Notaufnahme zuständigen Oberarzt diskutiert. Er hat kurz gelächelt und gemeint, dass natürlich zwischenzeitlich die in den Studien verwendeten Devices sich verbessert hätte und dies als Hauptkritikpunkt in der Society der Neurologen diskutiert wird. Diese Argumente werden natürlich häufig verwendet, wenn man etwas machen möchte und die Evidenz mau ist. Ich glaube, dass man die Klinik des akuten ischämischen Schlaganfalls noch mehr verstehen muss und man sich vielleicht doch von manchen gut gemeinten Therapien – auch wenn sie sexy sind – verabschieden muss oder …. es eben nur bestimmte Indikationsfelder für diese Technologien gibt.

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Ein Gedanke zu „Akuttherapie des akuten Schlaganfalls – Kontroversen und mehr

  1. Pingback: Optimierung der Schlaganfallversorgung – Reduzierung der Door-to-needle time | Blog des DGINA e.V.

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