Volumenmanagement nach Reanimation bei kardiogenem Schock

Das Manuskript, das ich Ihnen hier vorstellen möchte, ist mir primär bei der Literatursuche „durch die Lappen“ gegangen. Danke an Dr. M. Baumgärtel, der sich seit Jahren bei uns mit der Thematik des Volumenmanagements beschäftigt!

Wie mache ich Volumenmanagement bei Patienten, die nach einer Reanimation eine therapeutische milde Hypothermie erhalten und einen kardiogenen Schock aufweisen? Sie werden natürlich sagen, das ist eine klinische Entscheidung oder ich steuere das Volumen anhand des zentralen Venendrucks. Insbesondere die letztgenannte Argumentation ist schwierig zu halten, zumal in zahlreichen Studien keine Korrelation zwischen intravaskulärem Volumen und ZVD gezeigt werden könnte. In Resuscitation ist eine sehr interessante und auch elegante Studie erschienen:

Eine Arbeitsgruppe um Adler et al. beschäftigte sich mit der Frage, inwieweit der Einsatz eines mit dem PICCO-System gesteuerten Protokolls zu einem besseren Volumenmanagement gegenüber der „Standardtherapie“ bei oben genannten Patienten führt.  Ein Volumenmanagement, das sich an volumetrische Parametern (ELWI, GEDI) und Parametern, die von der Analyse des invasiv gemessenen Blutdrucks abgeleitet wird, ausgerichtet ist, führt zu einer signifikant niedrigeren Rate an akutem Nierenversagen. Auffällig ist hierbei, dass über 1000mL mehr Volumen innerhalb der ersten 6 Stunden bei der Verumgruppe appliziert wurde.

Hier ist das Protokoll kurz dargestellt:

PICCO Volumen

Ein Leserbrief zu diesem Artikel thematisiert noch die Problematik der Verwendung von kolloidalen Lösungen. Diese sind in der Studie zugelassen worden. Exakte Daten über die Häufigkeit der Anwendung sind leider im Manuskript nicht genannt.

Zusammenfassend ist diese Studie hochinteressant, zeigt sich doch nach der Meilenstein-Studie von Rivers et al. erneut, dass ein strukturiertes Vorgehen mit einem STandard und klug gewählten Messparametern zu einer Verbesserung einer Hochrisikogruppe von Patienten führt.

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2 Gedanken zu „Volumenmanagement nach Reanimation bei kardiogenem Schock

  1. Wie ist die Thermodilutionsmethode der PICCO-Messung, die ja auf Temperaturunterschiedenberuht, bei einer milden Hypothermie, bei der ja der ganze Körper heruntergekühlt wird, zu bewerten? Gibt es dazu Studien? Meine Sorge ist, dass die PICCO-Messung, die ja eine wirklich elegante Methodes des Kreislaufmanagements insbesondere bei Sepsis darstellt, für die milde Hypothermie nicht ausreichend validiert ist. Das heißt, die Tauglichkeit der Methode, die in dieser Studie verwendet wird, ist meines Erachtens nicht ausreichend bewiesen. Deshalb müssen m.E. auch die Ergebnisse dieser Studie angezweifelt werden.

    • Das ist natürlich eine sehr interessante Frage. Tatsächlich habe ich nichts zur Validität des PICCO Systems bei milder Hypothermie gefunden. Die Thermodiluationsmethode (entspricht dem Eichvorgang beim PICCO) dürfte jedoch von der Theorie her valide sein, die weiteren Grössen werden ja aus der Pulskonturanalyse abgeleitet, die Temperaturunabhängig sind. Zusammenfassend bin ich überzeugt, dass das System auch bei Hypothermie valide sein dürfte.

      Praktisch betrachtet, führt die Volumensteuerung über das PICCO System in der zitierten STudie zu „positiven“ Effekten. Und das noch in der Situation des kardiogenen Schocks, was ja durch stete Veränderungen der Situation zu „Veränderungen“ der Pulskonturen führen wird. Ich finde die Ergebnisse der Studie (trotz des kleinen Kollektivs) sehr überzeugend. Aber vielleicht kann ncoh jemand anderes hier kommentieren.

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