Akuttherapie des akuten Schlaganfalls – Kontroversen und mehr

Die Ursache eines akuten Schlaganfalls ist meist ischämischer Genese (embolisch oder thrombotischer Verschluß eines hirnversorgenden arteriellen Gefäßes). Wir hatten ja bereits zu einem früheren Zeitpunkt über den Stellenwert der Rekanalisation  diskutiert: Die aktuell empfohlene Therapie ist die systemische Thrombolyse (i.v.) innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn. Hier gibt es durchaus kontroverse Sichtweisen, aber dies soll nicht der Schwerpunkt des nun erstellten Posts sein. Nur dies …. und hier sind aus meiner Sicht die „Notfallretter“ stark gefährdet … ist für die korrekte Indikationsstellung neben einem nativen CCT auch die korrekte Diagnosestellung mittels Anamnese und körperlicher Untersuchung eine conditio sine qua non!

En vogue wurde in letzter Zeit die interventionelle neuroradiologische Intervention. Argument ist, dass bei Verschluß großer hirnversorgenden Arterien die Thrombolyse nicht so wirksam ist. Immer mehr Zentren etablieren neuroradiologische Interventionsmöglichkeiten rund um die Uhr. Eine einzelne Studie die für die endovaskuläre Therapie spricht (randomisiert, 180 Patienten), hat die neuroradiologische Intervention beim akuten Schlaganfall angestoßen. Es wurde gezeigt, dass diese Intervention die Gefäße öffnet, ein Nachweis der klinischen Effektivität wurde zumindest von der FDA bei der Zulassung der Devices nicht gefordert. Aber ist das, was man mechanistisch als logisch empfindet, wirklich zielführend? Hierzu gab es in einem der letzten NEJM drei Originalartikel und ein hervorragendes Editorial. Lesenswert!!! Weiterlesen

Der besondere Fall: Unklare Bewusstlosigkeit

Das Blogmedium eignet sich exzellent zur Präsentation besonders spannender Fälle, hier ein gutes Beispiel mit dem Leitsymptom Bewusstlosigkeit…

Anamnese:

72-jähriger Patient wird von NA gebracht. Laut Ehefrau habe Pat. zunächst über einen a.e. unsystematischen Schwindel und Sehstörungen geklagt, dann sei er bewusstlos geworden, keine Konvulsionen. Bei Eintreffen RTW habe sich Pat aus der Bewusstlosigkeit noch einmal „aufgebäumt“, dann wieder tiefere Bewusstlosigkeit und transport mit dem inzwischen eingetroffenen NA.

Vitalzeichen: GCS 6/15, HF 48/min, RR 150/80 mmHg, SO2 98%, Temp 36.7°C, AF 10/min Weiterlesen

Thrombolyse ist out, es lebe die Thrombolyse …

Möglicherweise ist obiger Titel etwas irreführend, aber ich fand ihn einfach gut.
The show must go on ….

Vor kurzem habe ich ja die kritischen Analysen zur Thrombolyse bei Schlaganfall diskutiert. Prompt kommt im aktuellen NEJM ein Manuskript einer Phase IIB Studie bei Patienten mit Apoplex (Symptomatik <6h) zur Thmbolyse mit Tenectplase vs. Alteplase. The winner is ….


 Tenecteplase …. 

…. ohne Steigerung der Blutungskomplikationen!

Klingt vernünftig: Genetisch veränderte Substanz mit höherer Affinität zu Fibrin und natürlich einer längeren Halbwertszeit.

Bedeutet dies, dass die neurologischen Kollegen bzw. wir nun das Handeln umstellen müssen?

Vorsicht: zum einen handelt es sich um eine nicht adäquat gepowerte Studie, zum andern wurden von über 2200 gescreenten Patienten nur 75 eingeschlossen. Es wurden sehr strenge Einschlusskriterien verwendet und nur Patienten eingeschlossen, die nach vorheriger bildgebender Diagnostik einen ausgeprägten Missmatch zwischen Perfusion und Ischämiegrösse hatten. Details zur Methode wurden 2005 publiziert. Mit anderen Worten sind die Ergebnisse überhaupt nicht auf die gegenwärtige Praxis übertragbar. Es wurden ganz andere Indikationen für die Durchführung der Lyse verwendet.

Aber, ich finde, dass diese Studie interessante Perspektiven der Zukunft eröffnet:
Zum einen, was das Pharmazeutikum angeht, zum anderen, ob es in der Zukunft notfallmedizinisch anwendbare Technologien geben wird, um massgeschneidert für bestimmte Patientengruppen eine optimale Therapie anzubieten.

Wir sollten aber die Ergebnisse der weiteren, noch durchzuführenden Untersuchungen abwarten. Möglicherweise ist das Pharmazeutikum Tenecteplase tatsächlich gegenüber Alteplase vorteilhaft, möglicherweise wird die Zukunft andere Kriterien für die Lyseindikation bringen. Vielleicht wird dann auch die Kritik, die in dieser Angelegenheit vorgebracht wird, entkräftet.

Zusammenfassend denke ich, dass die Ergebnisse dieser Studie sicherlich die neurologischen Kollegen zu weiteren therapeutischen Anstrengungen anfeuern wird. Warten wir ab.