Die Samstags-Motivation – Add to your daily dramas!

Eigentlich will sich unser Blog unterhaltsam durchaus ernsthaft notfallmedizinischen Themen widmen. Trotzdem möchte ich einen Video, der mir von einem Notfallmediziner zugemailt wurde, nicht vorenthalten. Viel Spass! Nicht zur Nachahmung zu empfehlen, zur Motivation allemal geeignet 😉

In diesem Sinne … Add to your daily dramas!

Exzellente Fortbildung: Webinar zur Beatmungsmedizin

Liebe Kollegen
Dräger bietet ein Webinar zum Thema Beatmungsmedizin an. Nachdem die erste Veranstaltung offensichtlich sehr gelungen ist, wird es einen Ersatztermin zu folgendem Termin geben: Montag, 4.6.2012, 16:17:30h.

Anmeldeschluß ist der 28. Mai 2012, melden Sie sich doch hier an. Spannendes Fortbildungsformat!

1st announcment – Bergkirchweih 2012 in Erlangen

Unser gemeinsames Treffen im Irish Pub, Nürnberg, zum ersten Halbfinalspiel der Bayern gegen Real in der CL war ein Erfolg.

In der Afterwork Party wurde der Entschluß gefasst, dass eine Folgetreffen unabdingbar ist.

Dank dem Engagement von Kollegen P. Hubmann ist vereinbart, dass wir uns am Pfingstmontag, 17:00h, am Erichkeller auf der Erlanger Bergkirchweih treffen.

Unglaublich! Toller Erfolg unseres Notfallmedizin-Blog

Wir haben HEUTE die Schallgrenze von 5000 Seitenzugriffen pro Monat geknackt. Hätte Jan Welker und ich nie gedacht! Wir haben im Dezember mit etwa 20 Zugriffen pro Tag gestartet.

Vielen Dank an ALLE TREUEN LESER!

Es würde mich bzw. uns natürlich sehr freuen, wenn wir gemeinsam mehr Interaktionen schaffen würden. Dies macht das Medium doch so interessant, und es bleibt inhaltlich mehr „kleben“. Schlagen Sie doch vor, welche Themen Sie zukünftig interessieren würden, oder, noch besser, schicken Sie mir einen kurzen Beitrag per eMsil. Auch Ideen, was wir noch besser gestalten könnten sind herzlich willkommen!

Und nicht vergessen …. erzählen Sie anderen von unserem Blog! Zielgruppe sind ALLE an einer modernen Notfall- und Akutmedizin Interessierten! Momentan sind die Beiträge noch sehr auf Ärzte ausgerichtet. Gerne nehme ich Beiträge von Notfallpflege und Rettungsdienstmitarbeitern auf! Gemeinsam können wir unseren Arbeitsplatz gestalten!

Schönes Wochenende!

Facharzt für Notfallmedizin – Diskussion geht weiter

Vor kurzem habe ich den Essay von Frau Dr. Lux im Bayerischen Ärzteblatt zum Facharzt Notfallmedizin kurz aufgegriffen und mit Ihnen diskutiert. Insbesondere die Reaktionen im Blog des Deutschen Ärzteblatts sind sehr scharf. Wer mehr lesen will, siehe Dt. Ärzteblatt.

Nun geht die Diskussion weiter. Chefärzte von Notaufnahmen großer bayerischer Kliniken haben einen Antwortbrief verfasst, der beim Bayerischen Ärzteblatt eingereicht wurde und nun vorab auf der Homepage des Arbeitskreises Klinische Notfallmedizin Bayern eingestellt ist.

Fancy EKG – Patient mit Krampfanfall – Die Lösung

Liebe Blogger, ich bedanke mich sehr für die Kommentierungen zu dem aus meiner Sicht wirklich sehr schwierigen EKG. Die Vorschläge sind exzellent! Ich verweise zunächst nochmals auf diesen Fall …..
lesen Sie sich nochmals kurz ein, dann kommt man leichter in die weitere Diskussion rein.

 und stelle Ihnen dann das unmittelbar nach dem ersten EKG geschriebenen 2. EKG vor. Daran lässt sich vielleicht einiges ein bisserl übersichtlicher erklären.

Vor der „Auflösung“ zunächst eine kurze Bemerkung. Allerhöchste Hochachtung, dass unsere Kollegin in der ZNA (in Mitte ihrer Ausbildung!) die Grundprobleme rasch erkannt hat!

Und dann noch folgendes: ein befreundeter Elektrophysiologe  bezeichnete in seinem Kommentar zum EKG …. wie immer ein sehr kniffliges EKG …. ich vermute, dass …..  


Hier also die Lösung (Markierungen im EKG vermerkt)

Ich denke, es ist zunächst wichtig, standardisiert an das EKG ranzugehen. Bitte beachten Sie an dieser Stelle, dass wir die EKGs immer – wie international üblich – mit 25mm/sec schreiben. Auch weitere Fälle, die wir diskutieren werden, sind so eingestellt (ausser wenn anderweitig vermerkt).

Es liegt ein unregelmässiger Rhythmus mit breiten Kammerkomplexen vor. Die Morphologie ändert sich (siehe Rhythmusstreifen unten der Abl. II), weshalb ich das Ganze als polymorphe Breitkomplextachykardie bezeichnen würde, aber keine Spitzentorsade wie bei Long-QT. Daraus leitet sich für mich ab, dass möglicherweise eine kardiale Ischämie vorliegen könnte (siehe auch EKG im ersten Post).

Da der Blutdruck „noch“ im grünen Bereich war, ist sicherlich etwas Luft zum Nachdenken. Ich bräuchte länger wie 10 sec (siehe Kommentar ;-). Vielleicht wäre es geschickt gewesen, ein weiteres EKG zu schreiben (wie erfolgt) bzw. einen längeren Rhythmusstreifen zu schreiben (Extr. und BW-Ableitungen).

Nun zur Interpretation des 2.EKGs:
Es ist eine gewisse Regelmässigkeit in der Unregelmässigkeit zu sehen. Zur Interpretation der Morphologie einer Breitkomplextachykardie gehe ich strukturiert vor, d.h. in diesem Fall liegen „Salven“ eines RSB-artigen Breitkomplextachykardie vor. Da R/S in V6 <1 ist (Morphologiezeichen bei RSB spricht für VT!), dürften die unter 2 genannten "Salven" als selbstlimitiertende ventrikuläre Salven zu interpretieren sein. 

Nun geht es weiter: Die unter 1 genannten Komplexe dürften als etwas normale Schläge mit etwas atypischen LSB zu interpretieren sein. Und …. in diesen Schlägen in Abl. V2, V3 sind massive Hebungen zu sehen! Also, passt der erste Eindruck von dem EKG des letzten Posts, eine akuter Vorderwandinfarkt dürfte zugrundeliegen. 

Die Erregung unter 3 dürfte als Fusionsschlag zu sehen sein.

Gehen wir nun weiter zu den Extremitätenableitungen:
Hier habe ich mir zunächst die Morphologie angesehen, die ähnlich wie im Post mit dem ersten EKG stark variable Morphologie aufweist. Bei 4 ist ein „normaler Schlag mit LSB“ und massiven Hebungen in Abl. I und aVL zu sehen (kontralaterale Senkung in II, III, aVF). Passt zum grossen Vorderwandinfarkt!

Um das Ganze noch besser zu verstehen sollten man sich IMMER bei derartigen Situationen die meist vergessene Ableitung aVR anschauen!  Man sieht oberhalb von 6, dass der Vektor nach links apikal zeigt und die ersten 40ms (1 kleines Kästchen bei 25mm/sec) extrem schnell ist. Dies bestätigt die oben geschriebene Interpretation, dass es sich um eine normale Depolarisation handelt (bei VT ist der Slope eher verlangsamt, entspricht den v(i)/v(t) Kriterien mit dem aVR Algorithmus von Vereckei). Der Komplex von aVR über der 5 spricht für eine eher langsame Depolarisation (v(i)/v(t) <1), was für die ventrikuläre Salve an dieser Stelle spricht. Bitte beachten Sie, dass die Morphologie in Ableitung aVR sich ändert in der Abhängigkeit, ob eine normale Erregung bzw. eine ventrikuläre Erregung stattfindet.

Das Ganze kann man im Rhythmusstreifen von Ableitung II ganz gut nachvollziehen.

Summa summarum liegt hier nach der EKG-Interpretation folgendes Ergebnis vor:
– Elektrische Instabilität mit selbstlimitierende ventrikulären Salven bei Vorderwandinfarkt
– V.a. Todd´sche Parese nach einem limitierenden Rhythmusereignis (hätte da mehr eine VT als Erklärung genannt, weniger ein Adam Stoke´scher Anfall)

Was macht man in dieser Situation?
1) Die Durchführung einer Echokardiographie „bedside“ (z.B. von apikal oder subxiphoidal) hätte ich unbedingt gemacht, da es mir die Infos gegeben hätte, wo das Problem liegt. Möglicherweise hätte ich auch Schwierigkeiten bei der Akutinterpretation des EKGs gehabt, das Echo hätte mir gesagt, es liegt ein akuter Infarkt vor.

2) Falls man die Indikation zur Revaskularisierung stellt und die Patientin einverstanden ist, (wäre für mich klar gewesen), wird umgehend das Herzkatheterlabor informiert. 

3) und dann haben wir noch das Problem der Instabilität des Rhythmus (kurz darauf hatte die Patientin eine monomorphe Kammertachykardie).

a) In dieser Situation hätte ich 2g Mg verordnet (nicht Evidenz-basiert, aber bei erhöhter Erregbarkeit wirksam)
b) Die Leitlinien schlagen die Therapie mit Amiodaron vor (zunächst 150mg als KI, wie in den Kommentaren vorgeschlagen)
c) Die Idee mit Ajmalin ist aus meiner Sicht überhaupt nicht schlecht: mein früherer Chef hatte mir dies während der Katheterabklärung in einem ähnlichen Fall empfohlen (er hätte damit die beste Erfahrung). Tatsächlich, es wirkt! Aber …. vorsichtig sein, d.h. fraktioniert Ajmalin verabreichen (hätte vermutlich mit 12.5-25mg begonnen) und dann einen Ajmalin-Perfusor starten. Kann aber – wie in den Kommentaren bemerkt – auch wegen der negativen Inotropie ziemlich in die Hose gehen. Noradrenalin (z.B. 1:100 verdünnt) bzw. ggf. Adrenalin sollten zur Hand sein und der REA-Wagen bereit stehen. Damit habe ich selbst sehr gute Erfahrungen bei elektrischer Instabilität bei akuter Koronarischämie gemacht. Aber … auf den Druck achten.
d) Auch die Abschirmung und die Suppression von adrenergen Impulsen wäre dringend anzuraten. Lorazepam expidet oder i.v. (z.B. 1mg), evtl. Morphin 3-5mg i.v. wären hier eine Option, die ich überlegt hätte.

Leider ist die Patientin im weiteren Verlauf im kardiogenen Schock trotz der korrekten Entscheidung der Kollegin und den richtigen therapeutischen Handlungsweisen verstorben. 
Hoffe, dass Sie die Erklärungen nachvollziehen können, gerne können wir in den Kommentaren diskutieren. Für mich auch ein sehr, sehr lehrreicher Fall!

PS: Noch eine kurze Anmerkung: Ich bin überzeugt, dass die Patientin schon beim Eintreffen trotz normaler Blutdruckwerte schon im Schock war! Im Laufe der Woche haben wir (Jan Welker und ich) entsprechende Posts vorbereitet ….. stay tuned ….

Veranstaltungshinweise

Liebe Kolleginnen und Kollegen
Heute ist es endlich so weit. Die notfallmedizinische Fortbildung der besonderen Art startet heute abends in Nürnberg. Nicht vergessen, das Treffen startet nicht, wie an der Uni kurz vor Beginn, sondern schon um 19:00h   ;o)

Natürlich gibt es auch noch andere Fortbildungen, die ich Ihnen ausdrücklich empfehlen möchte:
1) Die DGINA SummerSchool, die von engagierten jungen Notfallmedizinern durchgeführt wird. Wer mehr dazu wissen möchte, kann gerne auf der DGINA Homepage nachlesen. Gerne möchte ich Sie begeistern, diese interessante Veranstaltung zu besuchen. Ist eine tolle Truppe und natürlich auch ein super Programm.

Und dann gibt es noch zwei sehr interessante Veranstaltungen zu Führungsthemen.

1) Die DGINA Führungsakademie. Infos erhalten Sie hier.
2) Eine von US-amerikanischen Kollegen seit einigen Jahren angebotene Führungsakademie im Oktober 2012 in Leuwen, Belgien. Weitere Infos finden Sie hier.

Wenn Sie weitere Details wissen möchten, können Sie mich gerne kontaktieren. Und wie geht es nun weiter … Ein Sieg heute abends muss drin sein, oder?

Facharzt für Notfallmedizin: Karriereproblem vor Versorgungsqualität?

Das Thema „Facharzt für Notfallmedizin“ steht weiter in den Schlagzeilen. Eine aktuelle Stellungnahme der Vizepräsidentin der Bayerischen Ärztekammer, Frau Dr. H. Lux,  im aktuellen Bayerischen Ärzteblatt wird nun im Deutschen Ärzteblatt aufgegriffen. Überrascht bin ich von der Härte, die im Blog des Dt. Ärzteblatts zu dieser Stellungnahme von Frau Dr. Lux geäussert wird.

Dies ist natürlich auf politischer Ebene eine sehr heiss diskutiertes und hoch gekochtes Thema. Und jeder kennt die schwierigen Arbeitsbedingungen, die momentan noch in den Notaufnahmen deutscher Krankenhäuser herrschen. Dies müssen wir ändern! Notfallmedizin ist extrem spannend und interessant! Schauen Sie sich international um. Jan Welkers und meine Ikone Scott Weingart aus New York zeigt Alternativen auf!

Ich bin nach wie vor absolut davon überzeugt, dass ein positives Umdenken in der klinischen Notfall- und Akutmedizin stattfinden muss und moderne Konzepte auch in Deutschland Einzug halten werden (zu denen auch die fachliche Kompetenz eines professionellen Notfall- und Akutmediziners gehört).

Es würde mich wirklich freuen, wenn wir gemeinsam „Brücken“ für eine spannende und interessante Notfallmedizin entwickeln und den tollen Weg, den die Berliner Landesärztekammer beschreitet, stärken könnten. Jeder von uns, von Berufsanfänger bis „alter Hase“ ist gefragt! Lange war auch ich skeptisch, ob für Deutschland der „Notfallmediziner“ die beste Lösung ist. Zwischenzeitlich bin ich absolut davon überzeugt. Warum sollte sich Deutschland von einem international überzeugenden Modell abkoppeln? Insbesondere Gedanken aus Großbritannien zur Besonderheit der Akutmedizin haben mich von diesem Weg überzeugt.

Den Facharzt für Notfallmedizin argumentativ mit lebenslangen Schichtdienst zu koppeln, ist für mich nicht nachvollziehbar. Die Versorgungsstruktur wird sich in Deutschland radikal ändern. Es wird verantwortungsvolle Stellen geben, für die die eine breite Notfallkompetenz Voraussetzung sein wird. Und diese wird nicht nur finanziell attraktiv sein! Lassen Sie uns doch gemeinsam etwas ausprobieren!

Der Praxis-Tipp: Blutungsmanagement unter Dabigatran

Bereits an anderer Stelle haben wir die Vor- und Nachteile der neuen oralen Antikoagulantien diskutiert. Wichtig aus meiner Sicht ist es, sich in der Fachliteratur zu belesen, um im Fall der Fälle vorbereitet zu sein.

Eine sehr gute Übersicht zum Komplikationsmanagement bei Blutungen habe ich vom Hersteller bekommen und auf unserer Homepage eingestellt. Dies bietet rasche Übersicht. Gleichzeitig würde ich aber trotzdem mit den Fachspezialisten der Hämostaseologie bzw. der Labormedizin Kontakt aufnehmen.